Приложение N 3. Декларация о фактических значениях годовых удельных величин расхода энергетических ресурсов

Приложение N 3
к Порядку
выдачи Акта проверки
соответствия многоквартирного
дома требованиям энергетической
эффективности с указанием класса

                              Декларация

      о фактических значениях годовых удельных величин расхода

                       энергетических ресурсов

      с "___" _________ 20___ г. по "___" ___________ 20___ г.

    (даты начала и окончания (календарные) периода, за который

                предоставляется декларация)

Адрес: __________________________________________________________________

Форма собственности _____________________________________________________

Управляющая организация, ТСЖ, ЖСК (ЖК) __________________________________

Количество			Строительный объем здания, м3	Площадь, м2
этажей	подъездов	квартир		общая	жилых помещений	нежилых помещений
Серия проекта:				Год ввода в эксплуатацию/капремонта
Информация о ранее присвоенном классе энергетической эффективности (ЭЭ) МКД с датой его присвоения				Наличие таблички указателя класса ЭЭ на фасаде МКД
Наличие ИТП с функцией автоматического регулирования температуры теплоносителя				Наличие энергоэффективного (светодиодного) освещения мест общего пользования

Средняя температура наружного воздуха за указанный период (отопительные месяцы), °C	Средняя температура внутреннего воздуха в помещении, °C	Плотность населения, м2/1 чел.	Качество коммунальных услуг

Фактические   условия,   используемые   для   приведения   к   расчетным:

показания ОДПУ на начало и конец расчетного периода:

1) на отопление

Марка прибора учета	Заводской номер	Дата очередной поверки	Wн - объем на начало периода, Гкал	Wk, - объем на конец периода, Гкал	Объем потребленного ресурса Wk - Wн, Гкал

2) на горячее водоснабжение

Марка прибора учета	Заводской номер	Дата очередной поверки	Wн - объем на начало периода, Гкал	Wk - объем на конец периода, Гкал	Объем потребленного ресурса Wk - Wн, Гкал

3) на вентиляцию

Марка прибора учета	Заводской номер	Дата очередной поверки	Wн - показания на начало периода, Гкал	Wk - показания на конец периода, Гкал	Объем потребленного ресурса Wk - Wн, Гкал

4) на электроэнергию для общедомовых нужд

Марка прибора учета	Заводской номер	Дата очередной поверки	Wн показания на начало периода, кВт*ч	Wk показания на конец периода, кВт*ч	Объем потребленного ресурса Wk - Wн, кВт*ч