Приложение 1. Заявление о признании гражданина малоимущим в целях постановки на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими
в целях постановки на учет граждан
в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма
из муниципального жилищного фонда"

Директору Департамента

муниципальной собственности

Администрации города

Ханты-Мансийска

_______________________________

(инициалы, фамилия руководителя)

____________________________________,

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу:

_______________________________

_______________________________

_______________________________

адрес электронной почты:

_______________________________

контактный телефон:

_______________________________

Заявление
о признании гражданина малоимущим в целях постановки на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Прошу признать меня и следующих членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, членов семьи (в том числе предыдущие в случае изменения), с указанием даты рождения	Реквизиты документа, удостоверяющие его личность (серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)	Степень родства	Сведения о постановке на учет в налоговом органе (ИНН)	Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее движимое и недвижимое имущество, подлежащее налогообложению, (подлежит обязательному заполнению):

недвижимое имущество:

Наименование недвижимого имущества	Площадь (кв. м)	Доля в праве	Адрес	Основание приобретения *
1	2	3	4	5

движимое имущество, подлежащее государственной регистрации:

Марка транспортного средства	Год выпуска	Государственный регистрационный номер
1	2	3

доходы заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб) **
1	2	3
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы
2.

доходы членов семьи заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб) **
1	2	3
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы
2.

* указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие);

** для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Я, члены моей семьи относимся (не относимся) к следующим категориям граждан:

		лица, осуществляющие ведение личного подсобного хозяйства, традиционные виды деятельности).

Я (мы) даю (ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Место получения решения о принятии либо отказе в принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, по месту жительства в городе Ханты-Мансийске:

		лично, в многофункциональном центре;

		лично, в органе, предоставляющем муниципальную услугу;

		посредством почтовой связи по адресу ______________________;

		на адрес электронной почты _______________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________;

2. _________________________________________________________;

3. _________________________________________________________;

4. _________________________________________________________.

Заявитель _______________________/_________________________

                   (подпись)                      (расшифровка)

Члены семьи:

1. __________________/________________________________

         (подпись)                     (расшифровка)

2. __________________/________________________________

         (подпись)                     (расшифровка)

3. __________________/________________________________

         (подпись)                     (расшифровка)

4. __________________/________________________________

         (подпись)                     (расшифровка)

"____" ___________20__ года

Документы принял специалист

______________________ __________________    _______________________

       (должность)                (подпись)           (ФИО (отчество - при наличии)

"____" _______________20__ года