Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими
в целях постановки на учет граждан
в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма
из муниципального жилищного фонда"

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________,

                   (ФИО заявителя (отчество - при наличии)

даю согласие Департаменту муниципальной собственности Администрации города Ханты-Мансийска на обработку и использование моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в Департаменте муниципальной собственности Администрации города Ханты-Мансийска, содержащихся в настоящем заявлении, с целью

_______________________________________________.

   (указать цель, с которой заявитель обращается)

1. Дата рождения: _________________________________________________________.

2. Пол: ___________________________________________________________________.

3. Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

                                                   (наименование, номер и серия

_________________________________________________________________________

                             документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

4. Адрес регистрации по месту жительства: ________________________________

                                                          (почтовый адрес)

________________________________________________________________.

5. Адрес фактического проживания: _________________________________

                                (почтовый адрес фактического проживания,

________________________________________________________________.

                                   контактный телефон)

6. Семейное положение заявителя: ________________________________.

7. Сведения о законном представителе: ____________________________

                                (ФИО представителя (отчество - при наличии)

________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

8. Дата рождения законного представителя: _________________________.

9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя:

________________________________________________________________

           (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

________________________________________________________________

           (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

                                                                              (нужное подчеркнуть)

Срок действия заявления: с "__"____20__ года по "__"____20__года.

В случае неправомерного использования представленных данных согласие отзывается заявителем на основании его письменного заявления.

_________________________ /______________________________________

     (подпись заявителя)                         (расшифровка)