Приложение N 2. Акт о проверке работоспособности ранее установленного автономного дымового пожарного извещателя

Приложение N 2
к Порядку установки
автономных дымовых пожарных извещателей
в жилых помещениях
отдельных категорий граждан,
проживающих на территории
муниципального образования
"Северо-Эвенский муниципальный округ
Магаданской области"

АКТ
О проверке работоспособности ранее установленного автономного дымового пожарного извещателя

п. Эвенск

"___" __________ 202_ года

Комиссией по проверке, установке и вводе в эксплуатацию пожарных извещателей в жилом фонде муниципального образования Северо-Эвенский муниципальный округ Магаданской области" в составе: __________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов Комиссии

Установлено, что в жилом помещении

___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (Участника)

Ранее установленные автономные дымовые пожарные извещатели в количестве ______ (_____) единиц в жилом помещении, расположенном по адресу:

_____________________________________________________________________

Из них находится в исправном состоянии/неисправном состоянии/отсутствует (ненужное зачеркнуть) ____ (_____) (количество),

Элемент питания типа "Крона" находится в исправном состоянии/неисправном состоянии/отсутствует (ненужное зачеркнуть) ____ (_____) (количество).

Примечания: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

(причина неисправности: умышленная порча или уничтожение переданного имущества, выход из строя в ходе эксплуатации и т.д.)

Акт составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.

Участник:	Комиссия в составе:
_____________________________ (подпись Участника)	/_____________________________/
_____________/_________________/ (расшифровка подписи)	____________/_________________/
	____________/_________________/
	____________/_________________/
	____________/_________________/
	____________/_________________/