Приложение N 3. Журнал учета освидетельствованных работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности

Приложение N 3
к Положению об организации
деятельности Врачебной комиссии
по обязательному психиатрическому
освидетельствованию работников,
осуществляющих отдельные
виды деятельности, в том
числе деятельность, связанную
с источниками повышенной
опасности (с влиянием вредных
веществ и неблагоприятных
производственных факторов),
а также работающими в
условиях повышенной опасности

ЖУРНАЛ УЧЕТА
освидетельствованных работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности

N п/п	Ф.И.О. освидетельствуемого	Дата рождения	Место работы (предполагаемые) отдельные виды деятельности, а также работы в условиях повышенной опасности	Дата, номер направления	Должность, Ф.И.О. направившего работника на свидетельствование	Дата освидетельствования работника Диагноз	Заключение комиссии предложение освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией для решения вопроса о переводе работника на другую работу в соответствии с медицинским заключением	Дата выдачи заключения комиссии работнику, дата извещения работодателя	Подпись работника в получении заключения Комиссии или отказе от прохождения УМО
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Примечание: журнал ведется в виде развернутого листа, направление содержания граф возможно и в горизонтальном виде