Приложение N 1. Направление на обязательное психиатрическое освидетельствование

Приложение N 1
к Положению об организации
деятельности Врачебной комиссии
по обязательному психиатрическому
освидетельствованию работников,
осуществляющих отдельные
виды деятельности, в том
числе деятельность, связанную
с источниками повышенной
опасности (с влиянием вредных
веществ и неблагоприятных
производственных факторов),
а также работающими в
условиях повышенной опасности

Форма

Реквизиты организации (учреждения, предприятия)

направляющего на психиатрическое освидетельствование

НАПРАВЛЕНИЕ*
на обязательное психиатрическое освидетельствование

     С   целью  определения  соответствия  состояния  здоровья  работника

поручаемой  ему  (ей)  работе  в  должности (перечень выполняемых работ и

вредных   и  (или)  опасных  производственных  факторов)  прошу  провести

освидетельствование  в  соответствии с постановлением Правительства РФ от

23    сентября    2002    года    N 695    "О  прохождении  обязательного

психиатрического    освидетельствования    работниками,   осуществляющими

отдельные  виды  деятельности,  в  том  числе  деятельность,  связанную с

источниками    повышенной    опасности  (с  влиянием  вредных  веществ  и

неблагоприятных    производственных  факторов),  а  также  работающими  в

условиях повышенной опасности".

     По    результатам    психиатрического   освидетельствования  решение

Врачебной  комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию

о  его  (ее)  пригодности  (непригодности) к выполнению поручаемой работы

прошу выдать на руки обследуемому.

ФИО	Дата рождения	Вид деятельности и условия труда работника	Адрес проживания	Отметка о проведении освидетельствования

Руководитель _________________  ___________________________________

                  (подпись)                  (ФИО)

                                                 "___" ________ 20____ г.

Печать   учреждения

-----------------------------

* направление должно быть написано в двух экземплярах, один возвращается работодателю с отметкой о проведении освидетельствования, второй экземпляр остается в учреждении здравоохранения с подписью освидетельствуемого работника.

-----------------------------