Приложение 4. Данные о выдаче лекарственного препарата Паловаротен

Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения Нижегородской области
"Об организации выдачи детям, страдающим заболеванием
прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия,
незарегистрированного лекарственного препарата Паловаротен
в рамках централизованной закупки Фонда "Круг добра"
от 15.12.2023 N 315-1130/23П/од

Данные
о выдаче лекарственного препарата Паловаротен по состоянию на ____________________________________________
данные ежемесячно на первое число каждого месяца

Наименование медицинской организации _____________________________
N п/п	Ф.И.О. ребенка, которому выдан лекарственный препарат Паловаротен	Приход		Выдано <*>			Количество, возвращенное родителями/законными представителями ребенка (при возникновении остатка)	Причина возврата лекарственного препарата Паловаротен	Остаток лекарственного препарата Паловаротен в медицинской организации (указывается по каждому ребенку)
		наименование лекарственного препарата, дозировка фасовка, форма выпуска	количество, уп.	Дата выдачи	количество, уп.	До какого числа ребенок обеспечен лекарственным препаратом			количество, уп.	срок годности
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

<*> Обращаем внимание, что лекарственный препарат выдается частями с последующей оценкой переносимости и целесообразности дальнейшего лечения, а также отчетности об использовании препарата пациентом.

Ф.И.О. исполнителя/ответственного за предоставление отчета (контактный телефон) ____________________________

Ф.И.О. руководителя медицинской организации (контактный телефон) ____________________________