Приложение N 3. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение N 3
к административному регламенту

      Представление к присвоению квалификационной категории спортивного

                                  судьи

Дата поступления Представления и документов

Фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование официального соревнования

Статус официального соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства

(число, месяц, год)

Фамилия

3 x 4 см

Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта (спортивной дисциплины)

Субъект Российской Федерации

Номер-код вида спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации

Дата (число, месяц, год)

оценка

1

2

3

Наименование региональной спортивной федерации или структурного подразделения федерального органа исполнительной власти (для военно-прикладных или служебно-прикладных видов спорта)

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных или служебно-прикладных видов спорта

Решение общероссийской спортивной федерации: протокол от "___" __________ 20__ г. N _____

__________ (Должность)

________________ (Фамилия, инициалы)

___________ (Должность)

_________________ (Фамилия, инициалы)

_________________________ (Руководитель общероссийской спортивной федерации)

________________ (Фамилия, инициалы)

__________ Дата (число, месяц, год)

________________ Подпись

___________ Дата (число, месяц, год)

_________________ Подпись

__________ Дата (число, месяц, год)

________________ Подпись

Место печати (при наличии)

Место печати (при наличии)

__________ Должностное лицо

_____________ (Фамилия, инициалы)

________________ Подпись

Место печати (при наличии)