Приложение

Приложение
к Приказу Департамента социальной
политики Чукотского автономного округа
от 23 января 2024 г. N 46

"Приложение 7
к Порядку реализации Постановления
Губернатора Чукотского автономного округа
от 15 июня 2022 года N 208
"О дополнительных мерах социальной
поддержки военнослужащих, лиц, проходящих
службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации сотрудников органов
внутренних дел Российской Федерации, лиц,
принимавших на добровольной основе участие
в боевых действиях, волонтёров и членов их семей"

В ___________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(наименование учреждения)

от ___________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление
об оказании единовременной материальной помощи

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

___________________________ дата рождения _______________________,

проживающий(ая) по адресу ______________________________________,

(индекс, адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ___________________, документ удостоверяющий личность, ______________ серия _______ номер __________, выдан

(наименование)

________________________________________________________________

(выдавший орган, дата выдачи)

Прошу назначить единовременную материальную помощь в связи:

с присвоением звания Героя России

____________________________________________________________________

(дата присвоения, Указа Президента, N награды)

с награждением орденом Российской Федерации

________________________________________________________________

(дата присвоения, Указа Президента, N награды)

за боевые заслуги во время участия в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской, Херсонской областей, входящими в государственную наградную систему Российской Федерации, в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 сентября 2010 года N 1099 "О мерах по совершенствованию государственной наградной системы Российской Федерации": в соответствии с подпунктом 5 пункта 2.3 Порядка реализации Постановления Губернатора Чукотского автономного округа от 15 июня 2022 года N 208 "О дополнительных мерах социальной поддержки военнослужащих, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, лиц, принимавших на добровольной основе участие в боевых действиях, волонтёров и членов их семей".

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество члена семьи умершего военнослужащего, сотрудника Росгвардии, сотрудника органов внутренних дел, добровольца, волонтёра)

____________________________ (дата смерти)

____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество умершего военнослужащего, сотрудника Росгвардии, сотрудника органов внутренних дел, добровольца, волонтёра)

по отношению, к которому являюсь __________________________________________ (супругой (ом), отцом, матерью, сыном, дочерью)

Одновременно сообщаю, что у

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество умершего)

____________________________________________________________________ (военнослужащего, сотрудника Росгвардии, сотрудника органов внутренних дел, добровольца, волонтёра)

имеются другие члены семьи:

Родственные отношения (по отношению к умершему)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Дата рождения члена семьи	Место жительства члена семьи	Примечание

Для назначения единовременной материальной помощи представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2

Мне известно, что я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность представленных сведений.

Выплату единовременной материальной помощи прошу произвести через

____________________________________________________________________

(указывается номер счета, наименование кредитной организации и ее реквизиты)

___________________________________________________________________

"____" ______________ 20___ г. _ ___________________________

(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя недееспособного лица, представителя по доверенности)

_____________________ N _____________ выдан _________________________

_________________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _________________________________________, моих персональных данных, персональных данных недееспособного лица (нужное подчеркнуть), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктами 3.3 - 3.5 Порядка реализации Постановления Губернатора Чукотского автономного от 15 июня 2022 года N 208 "О дополнительных мерах социальной поддержки военнослужащих, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, лиц, принимавших на добровольной основе участие в боевых действиях, волонтёров и членов их семей".

Согласие даётся мной для назначения и получения единовременной материальной помощи.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я,__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии Порядком реализации Постановления Губернатора Чукотского автономного округа от 15 июня 2022 года N 208 "О дополнительных мерах социальной поддержки военнослужащих, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, лиц, принимавших на добровольной основе участие в боевых действиях, волонтёров и членов их семей", утвержденного Приказом Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от 29 июня 2022 года N 597, определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением единовременной материальной помощи.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные недееспособного лица (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа.

____________________________________________________________________

(дата) (подпись)

Расписка

От ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3.___________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _____________________

Общее количество листов ______________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ________________________________

Дата приёма заявления "___" _______________ 20 ___ г.

____________________________________________________________________

(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)".