Приложение N 4. Жалоба на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                 ________________________________________

                                 (должностное лицо, которому направляется

                                                                  жалоба)

                                 от _____________________________________

                                             (Ф.И.О., полностью)

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного(ой) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

Жалоба
на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О. должностного

            лица администрации, на которых подается жалоба)

     1. Предмет   жалобы    (краткое   изложение   обжалуемых    действий

(бездействий) или решений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Причина несогласия (основания, по которым лицо,  подающее жалобу,

несогласно с действием  (бездействием) или решением со ссылками на пункты

административного регламента, либо статьи закона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Приложение: (документы,  либо  копии  документов,  подтверждающие

изложенные обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения ответа (нужное подчеркнуть):

- при личном обращении;

- посредством почтового отправления на адрес, указанный в заявлении;

- посредством электронной почты ____________________________________.

_________________     ___________________________________________________

подпись заявителя        подпись заявителя фамилия, имя, (при наличии)

                                       отчество заявителя