Приложение 5. Форма заявления о согласии на обработку персональных данных

Приложение 5
к Административному регламенту

Форма заявления
о согласии на обработку персональных данных

                СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                                        (адрес места жительства)

     паспорт _______________________, выданный "____" ________________ г.

                  (серия, номер)                       (дата выдачи)

     ___________________________________________________________________,

                            (место выдачи паспорта)

     и являясь законным представителем __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                                       (адрес места жительства)

     паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный "___" ______

                                       (серия, номер)       (дата выдачи)

     ___________________________________________________________________,

                (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

     на основании _______________________________________________________

                   (реквизиты доверенности (иного документа), сведения о

                                        выдавшем органе)

     даю   согласие  Администрации  городского  округа  Лосино-Петровский

Московской    области    (юридический  адрес:  Московская  область,  г.о.

Лосино-Петровский,  г. Лосино-Петровский,  ул. Ленина, д. 3) на обработку

своих  персональных  данных с правом совершения следующих действий: сбор,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передача третьим лицам),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение,  в том числе с использованием

средств    автоматизации,    в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в  целях  предоставления

Муниципальной  услуги "Признание молодых семей участницами мероприятия по

обеспечению жильем молодых семей":

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

     2) дата и место рождения;

     3) адрес места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) данные семейного положения;

     6) фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей);

     7) данные  документа(ов),   удостоверяющего(их)   личность   ребенка

(детей);

     8) данные жилищного положения;

     9) данные  о  приобретаемом  с  помощью  средств социальной  выплаты

жилом помещении;

     10) данные  об ипотечном жилищном кредите, который используется  для

оплаты   стоимости  жилого  помещения,  приобретаемого  с  использованием

средств социальной выплаты;

     11) номер  лицевого  счета,  открытого  в  банке,   отобранном   для

обслуживания    средств   социальных  выплат,  предоставляемых  в  рамках

мероприятия ведомственной целевой программы и Подпрограммы;

     12) данные  имущественного  положения,  связанные  с  подтверждением

наличия  у семьи доходов, позволяющих получить кредит, либо иных денежных

средств,  достаточных  для  оплаты  расчетной (средней) стоимости жилья в

части, превышающей размер предоставляемой социальной выплаты;

     13) контактная информация;

     14) иная  информация,  необходимая  для  участия  в  мероприятии  по

обеспечению    жильем  молодых  семей  федерального  проекта  "Содействие

субъектам  Российской  Федерации  в  реализации  полномочий  по  оказанию

государственной   поддержки  гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате

жилищно-коммунальных    услуг"    государственной   программы  Российской

Федерации  "Обеспечение  доступным  и  комфортным  жильем и коммунальными

услугами   граждан  Российской  Федерации"  и  подпрограммы  "Обеспечение

жильем   молодых  семей"  государственной  программы  Московской  области

"Жилище".

     Данное  мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что мой отказ в предоставлении согласия на

обработку    вышеобозначенных    персональных   данных  влечет  за  собой

невозможность  предоставления мне Муниципальной услуги "Признание молодых

семей участницами мероприятия по обеспечению жильем молодых семей".

_________________ _________________________________ _____________________

    (подпись)            (расшифровка подписи)          (дата подписи)