Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального
строительства"

                                                                    ФОРМА

                                            В

                                  _______________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                  _______________________________________

                                           муниципального образования)

                                  от_____________________________________

                                      (для заявителя юридического лица

                                           - полное наименование,

                                      организационно-правовая форма,

                                        сведения о государственной

                                      регистрации, место нахождения,

                                      контактная информация: телефон,

                                                 эл. почта;

                                для заявителя физического лица - фамилия,

                                   имя, отчество, паспортные данные,

                                 регистрация по месту жительства, адрес

                                    фактического проживания телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

      земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного   использования.  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кад