Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального
строительства"

                                                                    ФОРМА

                                            В

                                  _______________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                  _______________________________________

                                           муниципального образования)

                                  от_____________________________________

                                      (для заявителя юридического лица

                                           - полное наименование,

                                      организационно-правовая форма,

                                        сведения о государственной

                                      регистрации, место нахождения,

                                      контактная информация: телефон,

                                                 эл. почта;

                                для заявителя физического лица - фамилия,

                                   имя, отчество, паспортные данные,

                                 регистрация по месту жительства, адрес

                                    фактического проживания телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

      земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного   использования.  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Наименование  испрашиваемого  вида  использования земельного участка

или    объекта    капитального  строительства  с  указанием  его  кода  в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К  заявлению  прилагаются следующие документы:

     (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат  предоставления  государственной  (муниципальной)  услуги,

прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

  (указать способ получения результата предоставления государственной

                           (муниципальной) услуги).

_______________   ________________       ________________________________

    (дата)           (подпись)                         (ФИО)