Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных участника областной викторины "Имею право" среди лиц с ограниченными физическими возможностями в городских, муниципальных округах и муниципальных районах Липецкой области

Приложение N 1
к Положению о проведении
областной викторины "Имею право"
среди лиц с ограниченными
физическими возможностями
в городских, муниципальных округах
и муниципальных районах
Липецкой области

Согласие на обработку персональных данных участника областной викторины "Имею право" среди лиц с ограниченными физическими возможностями в городских, муниципальных округах и муниципальных районах Липецкой области

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) участника полностью)

проживающий(-ая) по адресу: ______________________________________________,

паспорт: __________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________________,

дата рождения: ___________________________________________________________,

(число, месяц, год)

страховой номер индивидуального лицевого счета страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования: ___________________________________,

домашний телефон (с кодом): ______________________________________________,

мобильный телефон: _______________________________________________________,

электронный адрес: _______________________________________________________,

место работы/род деятельности: ____________________________________________

__________________________________________________________________________,

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на предоставление и обработку моих персональных данных организаторам областной викторины "Имею право" среди лиц с ограниченными физическими возможностями в городских, муниципальных округах и муниципальных районах Липецкой области (далее - викторина) в лице избирательной комиссии Липецкой области:

- фамилии, имени, отчества, фотографий, видеоизображений, даты рождения, гражданства, данных паспорта/свидетельства о рождении, страхового номера индивидуального лицевого счета страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, адреса, телефона, электронного адреса, результатов участия в викторине, целью формирования регламентированной отчетности, размещения результатов на официальных сайтах и других медиаресурсах организаторов конкурса в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Предоставляю организаторам право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление (с использованием автоматизированных средств и без использования средств автоматизации).

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле в своих интересах.

Дата:

"__" ______________ 20__ г. _______________/_______________________

(подпись) (расшифровка подписи)