Приложение N 5. Разрешение на фото- и видеосъемку, а также использование фотографий и видеозаписей совершеннолетнего участника конкурса эссе среди учащихся общеобразовательных организаций Липецкой области "Я - будущий избиратель"

Приложение N 5
к Положению об областном
конкурсе эссе среди учащихся
общеобразовательных организаций
Липецкой области
"Я - будущий избиратель"

Разрешение на фото- и видеосъемку, а также использование фотографий и видеозаписей совершеннолетнего участника конкурса эссе среди учащихся общеобразовательных организаций Липецкой области "Я - будущий избиратель"

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) указываются полностью)

контактная информация (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта персональных данных): ______________________________________

__________________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие избирательной комиссии Липецкой области, расположенной по адресу: город Липецк, пл. Ленина-Соборная, дом 1 (ИНН 4826019669, сведения об информационных ресурсах оператора: http://www.lipetsk.izbirkom.ru, https://vk.com/vybory48, https://ok.ru/group/68743320567851, https://t.me/lipetsk_izbirkom), на обработку в форме распространения моих персональных данных.

Категории и перечень моих персональных данных, на обработку в форме распространения которых я даю согласие:

персональные данные:

фамилия, имя, отчество;

год, месяц, дата рождения;

пол;

сведения об образовании;

биометрические персональные данные:

изображение (фотография и видеозапись).

Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных (ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных") (нужное отметить):

не устанавливаю;

устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц;

устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц;

устанавливаю условия обработки (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц:

______________________________________________________________________.

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных:

__________________________________________________________________________.

(заполняется собственноручно)

Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую добровольно, по собственной воле и в своих интересах.

ФИО
	(субъект персональных данных)		(подпись)		(дата)