Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
(муниципальной) услуги

                   Форма заявления о предоставлении услуги

                                               кому: Главе Афанасьевского

                                                    муниципального округа

                                   от кого: _____________________________

                                      ___________________________________

                                           (полное наименование, ИНН,

                                           ОГРН юридического лица, ИП)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                              (контактный телефон,

                                        электронная почта, почтовый адрес

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                            (последнее - при наличии),

                                                 данные документа,

                                            удостоверяющего личность,

                                               контактный телефон,

                                             адрес электронной почты,

                                                 адрес регистрации,

                                          адрес фактического проживания

                                              уполномоченного лица)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (данные представителя заявителя)

                                  Заявление

     о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или

части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной

                            собственности*(7)

     В  соответствии  со  статьями  39.33  и  39.34  Земельного   кодекса

Российской Федерации (либо в соответствии  со  статьей  39.36  Земельного

кодекса   Российской  Федерации,  законом субъекта  Российской  Федерации

от _______ N ______), прошу выдать разрешение на использование земельного

участка   (части   земельного   участка*(8),    земель    государственной

неразграниченной собственности) с целью:

_________________________________________________________________________

                (цель использования земельного участка)

на землях _______________________________________________________________

             (муниципальной собственности, собственности субъекта

    Российской Федерации, государственной неразграниченной собственности)

_________________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

                        (Указать количество месяцев)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) ______________________

Сведения о вырубке деревьев*(9)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

                (документы, которые представил заявитель)

__________________________ ___________ __________________________________

 (наименование должности)   (подпись) (фамилия и инициалы уполномоченного

             лица организации, направляющей заявление)

Дата ________

------------------------------

     *(7) Наименование заявления может  быть  указано  в   соответствии с

законом субъекта Российской Федерации

     *(8) Указать, если требуется использование только  части  земельного

участка

     *(9) Укажите  количество  и  вид  деревьев  и  кустарников,  которые

необходимо вырубить в связи с использованием земельного участка

------------------------------