Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
(муниципальной) услуги

                   Форма заявления о предоставлении услуги

                                               кому: Главе Афанасьевского

                                                    муниципального округа

                                      от кого:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                              (полное наименование,

                                       ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

                                     ____________________________________

                                       __________________________________

                                            (контактный телефон,

                                       электронная почта, почтовый адрес)

                                     ____________________________________

                                       __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии), данные

                                     документа, удостоверяющего личность,

                                              контактный телефон,

                                          адрес электронной почты,

                                           адрес регистрации, адрес

                                            фактического проживания

                                               уполномоченного лица)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (данные представителя заявителя)

                                  Заявление

       о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Прошу принять решение о предварительном согласовании  предоставлении

земельного участка с кадастровым номером _____________*(18).

     Прошу принять решение о предварительном согласовании  предоставлении

земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания

территории/проектной документацией лесного участка, утвержденным ________

___________________/схемой расположения земельного участка на кадастровом

плане территории, приложенной к настоящему заявлению*(19).

     Испрашиваемый  земельный  участок  будет  образован  из   земельного

участка с кадастровым   номером   (земельных   участков   с  кадастровыми

номерами) __________________*(20).

     Основание предоставления земельного участка: _______________________

________________*(21).

Цель использования земельного участка __________________________________.

     Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного

участка:  собственность,  аренда,  постоянное  (бессрочное)  пользование,

безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд ___________________________*(22).

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ________________*(23).

     Приложение:

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу: _________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________ ________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

__________________ _______________________________

     (подпись)        (фамилия, имя, отчество

       Дата           (последнее - при наличии)

------------------------------

     (18) Указывается, в случае если  границы  испрашиваемого  земельного

участка подлежат уточнению в соответствии с  Федеральным  законом   от 13

июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости"

     (19) Указывается, если  испрашиваемый  земельный  участок  предстоит

образовать,  в  том  числе  реквизиты  решения  об  утверждении   проекта

межевания территории, если образование испрашиваемого земельного  участка

предусмотрено указанным проектом

     (20)  В  случае  если  испрашиваемый  земельный  участок   предстоит

образовать  указывается  кадастровый   номер   земельного     участка или

кадастровые номера  земельных  участков,  из  которых  в   соответствии с

проектом межевания территории со схемой расположения  земельного  участка

предусмотрено образование такого участка, в случае, если сведения о таких

земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости

     (21) Указывается основание  предоставления  земельного  участка  без

проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей

39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса

Российской Федерации оснований

     (22) Указывается в случае, если  земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для     государственных или

муниципальных нужд

     (23) Указывается в случае, если  земельный  участок  предоставляется

для размещения объектов, предусмотренных указанными  документом  и  (или)

проектом

------------------------------