Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
(муниципальной) услуги

                   Форма заявления о предоставлении услуги

кому: Главе Афанасьевского муниципального округа от кого: ______________________________________ ______________________________________ (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП) ______________________________________ ______________________________________ (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес) ______________________________________ ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания уполномоченного лица) ______________________________________ ______________________________________ (данные представителя заявителя)

                                  Заявление

                     о предоставлении земельного участка

     Прошу  предоставить  земельный   участок   с     кадастровым номером

______________________________________________ в собственность бесплатно.

     Основание         предоставления                 земельного участка:

____________________________________________________________________ (5).

     Цель           использования           земельного            участка

________________________________________________________________________.

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд ___________________________ (6).

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования     и     (или)      проекта           планировки территории

____________________________________________________________________ (7).

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка _________________________________________________ (8).

     Приложение:

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу: _________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_________________ _______________________________________________________

   (подпись)                         (фамилия, имя, отчество

                                    (последнее - при наличии)

Дата

------------------------------

     (5) Указывается  основание  предоставления  земельного   участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  статьей  39.5  Земельного

кодекса Российской Федерации оснований

     (6) Указывается в случае,  если  земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для     государственных или

муниципальных нужд

     (7) Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для

размещения  объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и   (или)

проектом

     (8) Указывается  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался  или  его  границы  уточнялись  на  основании     решения о

предварительном согласовании предоставления земельного участка

------------------------------