Приложение. Форма заявки на предоставление гранта в форме субсидии

Приложение
к приказу Министерства
образования Омской области
от 23 января 2024 г. N 4

                              ФОРМА

  заявки на предоставление гранта в форме субсидии (далее - грант)

                                                 Министерство образования

                                                           Омской области

                              ЗАЯВКА

                     на предоставление гранта

_________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица)

в лице___________________________________________________________________

                               (должность, ФИО)

_________________________________________________________________________

           (место нахождения юридического лица, ИНН, ОГРН)

     Прошу предоставить в______________ году грант ______________________

                                                   (наименование гранта)

на цель, указанную в пункте 2 Порядка  предоставления  грантов  в   форме

субсидий   Министерством   образования  Омской   области,   утвержденного

постановлением Правительства Омской  области   от  18  января  2024  года

N 5-п (далее - Порядок), в рамках реализации мероприятия "_______________

________________________________________________________________________"

   (наименование мероприятия государственной программы Омской области

       "Развитие системы образования Омской области", утвержденной

   постановлением Правительства Омской области от 28 октября 2023 года

          N 569-п, в рамках которого предоставляется грант)

 предусмотренного  приложением N ____"___________________________________

________________________________________________________________________"

   (наименование приложения к государственной программе Омской области

      "Развитие системы образования Омской области", утвержденной

    постановлением Правительства Омской области от 28 октября 2023

                              года N 569-п)

к государственной программе Омской области "Развитие системы  образования

Омской области", утвержденной постановлением Правительства Омской области

от 28 октября 2023 года N 569-п, в размере _____________________________.

                                (указать размер запрашиваемого гранта)

     Грант прошу перечислить на расчетный (корреспондентский) счет:

_________________________________________________________________________

  (наименование учреждения Центрального Банка Российской Федерации или

   кредитной организации, банковские реквизиты для перечисления гранта)

     С  условиями  и  порядком  предоставления  грантов, а также порядком

возврата  грантов  в  случаях,  предусмотренных пунктами 56 - 63 Порядка,

ознакомлен (а)

______________________

      (подпись)

     Информацию  о  принятом решении о предоставлении гранта (об отказе в

предоставлении гранта) прошу направить (нужное отметить):

     - в письменной форме;

     - в форме электронного документа.

     Достоверность   сведений,   представленных   в    настоящей  заявке,

гарантирую.

     Должностное лицо, ответственное   за  подготовку   заявки,   и  его

контактные данные:

_________________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты)

Приложение:   ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

Руководитель юридического лица  __________________(_____________________)

М.П. (если имеется)

"___"_________________20__ г.