Приложение 4. Заявление о принятии на учет граждан, относящихся к категориям, указанным в пункте 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно"

Форма заявления о предоставлении услуги

В ________________________________________________

(уполномоченный орган местного самоуправления)

от _______________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя

проживающего по адресу: _________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

________________________________________________,

_________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон: _________________________________________,

адрес электронной почты: ____________________________

Заявление
о принятии на учет граждан, относящихся к категориям, указанным в пункте 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства

Прошу принять меня:

__________________________________________________________________,

                               (указать фамилию, имя, отчество - при наличии)

__________________________________________________________________

                       (здесь при необходимости написать "и членов моей семьи")

на учет граждан, относящихся к категориям, указанным в пункте 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства.

Отношусь (относимся) к льготной категории граждан:

___________________________________________________________________

указать наименование льготной категории, установленной пунктом 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре"

"___" ____________ 20__ г.

____________________________________________________ ___________

          (указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии) (подпись)

Члены семьи, проживающие со мной совместно:

1. _________________________________________________________________

                                   (указать фамилию, имя, отчество - при наличии,

                                                и родственную связь с заявителем)

СНИЛС N ____________________________;

2. _________________________________________________________________

                                   (указать фамилию, имя, отчество - при наличии,

                                                и родственную связь с заявителем)

СНИЛС N ____________________________;

и т.д.

ниже отметить значком V или X случай(и), которые относятся к вам (и членам вашей семьи)

		не являюсь(емся) нанимателями жилых помещений по договорам
		социального найма или членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственниками жилых помещений или членами семьи собственника жилого помещения
		являюсь(емся) нанимателями жилых помещений по договорам
		социального найма или членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы _______________________________________________________________ указать адрес жилого помещения
		являюсь(емся) собственником(ами) жилых помещений или членами семьи
		собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы _______________________________________________________________ указать адрес жилого помещения
		проживаю(ем) в помещении, не отвечающем требованиям, установленным
		для жилых помещений
		являюсь(емся) нанимателями жилых помещений по договорам
		социального найма, членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма или собственниками жилых помещений, членами семьи собственника жилого помещения, проживающими в квартире, занятой несколькими семьями, если в составе семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно, и не имеющими иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма или принадлежащего на праве собственности _______________________________________________________________ указать адрес жилого помещения
		состою(им) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
		предоставляемых по договорам социального найма _______________________________________________________________ (указать наименование органа (организации), в которых гражданин состоит на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, и дату либо год постановки на учет)

"___" ____________ 20___ г.

_________________________________________________ _____________

(указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии)          (подпись)

		являюсь арендатором земельного участка, предоставленного до 7 января
		2012 года в аренду для индивидуального жилищного строительства, и желаю встать на учет в целях переоформления нижеуказанного земельного участка в собственность бесплатно во внеочередном порядке _______________________________________________________________ (указать местоположение и кадастровый номер земельного участка, предоставленного в аренду до 7 января 2012 года)

ниже в одном из квадратов поставить значок V или X

		Не состою(им) на учете граждан, желающих бесплатно приобрести
		земельные участки для индивидуального жилищного строительства, в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 3 мая 2000 года N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре".
		Состою(им) на учете граждан, желающих бесплатно приобрести
		земельные участки для индивидуального жилищного строительства, в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 3 мая 2000 года N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", учетный номер ______________________________________________________________ (указать учетный номер) в _____________________________________________________________. (указать наименование городского округа (городского/сельского поселения/муниципального района) Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, в котором гражданин состоит на учете)

Настоящим подтверждаю(ем):

- я (мы) ознакомлен(ы) с правовыми последствиями приобретения бесплатно земельного участка, в том числе, предусмотренными статьей 56 Жилищного кодекса Российской Федерации;

- до момента подачи настоящего заявления я и члены моей семьи не реализовали свое право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии с порядком бесплатного предоставления земельных участков в собственность граждан для индивидуального жилищного строительства, установленным Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 3 мая 2000 года N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре";

- предоставленный мне (нам) ранее земельный участок для индивидуального жилищного строительства возвращен в муниципальную (государственную) собственность по акту приема-передачи от "____" _______________ года (указывается гражданами, повторно обратившимися за предоставлением земельного участка в случаях, связанных со стихийными бедствиями либо иными чрезвычайными обстоятельствами, вследствие которых невозможно дальнейшее использование земельного участка по целевому назначению, и при условии возврата ранее предоставленного земельного участка).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.

_________________________________________________ _____________

(указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии)         (подпись)

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

		нарочно в МФЦ *
		* Указывается, если Перечнем муниципальных услуг, предоставление которых организуется в МФЦ, утвержденным муниципальным правовым актом, предусмотрена процедура выдачи результата муниципальной услуги в МФЦ
		нарочно в ______________________________________________________
		(указать наименование уполномоченного органа местного самоуправления)
		посредством почтовой связи по адресу:
		_______________________________________________________________ (указать почтовый адрес)

Дополнительно прошу направить документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, в электронной форме посредством электронной почты (указывается по желанию заявителя):

________________________________________________________________

                                      (указать адрес электронной почты)

Подписи членов семьи совершеннолетних и несовершеннолетних возрастом от 14 до 18 лет:

1. ________________________________________________ _____________

    (указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии)       (подпись)

2. ________________________________________________ _____________

    (указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии)       (подпись)

3. ________________________________________________ _____________

    (указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии)       (подпись)

и т.д.

Заявление принял:

"___" ____________ 20__ г.

__________________________________________________________________

                    должность специалиста, принявшего заявление и документы

__________________________________________     ________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста               (подпись)

               принявшего заявление и документы)