Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии социально ориентированным общественным организациям из бюджета Андреапольского муниципального округа Тверской области

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
социально ориентированным
общественным организациям из бюджета
Андреапольского муниципального округа

                                 Заявка

                    на предоставление субсидии социально 

                  ориентированным общественным организациям 

              из бюджета Андреапольского муниципального округа 

                            Тверской области

1. Заявитель:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования

                (согласно свидетельству о регистрации))

2. Юридический адрес (с почтовым индексом): _____________________________

_________________________________________________________________________

3. Адрес фактического местонахождения: __________________________________

_________________________________________________________________________

4. Телефон/факс: ________________________________________________________

5. Адрес официального сайта, электронной почты: _________________________

6. Зарегистрированный: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование регистрационного органа)

ОГРН: ___________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

7. Ф.И.О. (полностью) и должность руководителя: _________________________

_________________________________________________________________________

8. Ф.И.О. (полностью) главного бухгалтера: ______________________________

                                               (при наличии должности)

_________________________________________________________________________

9. Помещение, находящееся в собственности или на ином законном праве

_________________________________________________________________________

    (адрес, занимаемая площадь, срок аренды, безвозмездного пользования

                                  (при наличии))

10. Основные сферы деятельности (не более 3) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Основные направления деятельности (не более 5) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Имеет ли организация опыт работы по субсидиям: да/нет

______________________

13. Если  опыт  работы   по  субсидиям  имеется,  перечислить  полученные

субсидии за последние 3 года ____________________________________________

                              указать наименование органа, организации,

_________________________________________________________________________

           предоставивших субсидии, период выполнения субсидии,

_________________________________________________________________________

           сумма, название проекта/программы/мероприятия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  предоставить   субсидию  на   обеспечение   затрат,   связанных  с

реализацией социально направленных мероприятий__________________________

________________________________________________________________________.

Наименование (вид) расходов в разрезе перечня мероприятий	Запрашиваемая сумма (в рублях)	Обеспечение долевого участия (при наличии) (в рублях)	Всего (в рублях)	Обоснование необходимости расходов
1. Наименование мероприятия
1.1. Наименование (вид) расходов
1.2.
1.3.
Итого

     К настоящей заявке прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

__________________________________________________________ на _______ л.;

2) ______________________________________________________________________

__________________________________________________________ на _______ л.;

3) ______________________________________________________________________

___________________________________________________________ на _______ л.

Документы на ___ листах.

Руководитель _________ /________________________/

             (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

М.П.