Приложение Б (обязательное). Форма направления на прижизненное патогистологическое исследование

Приложение Б
(обязательное)

Форма направления на прижизненное патогистологическое исследование

                               НАПРАВЛЕНИЕ

            на прижизненное патогистологическое исследование

    "__" _________________________________________ 20__ г. ____ час.

            (дата и часы направления материала)

Куда направлен материал: ________________________________________________

                         наименование ветеринарной организации (инициалы,

                             фамилия индивидуального предпринимателя)

1 Инициалы, фамилия владельца ___________________________________________

2 Вид животного _____________. Порода __________ Пол ___ Возраст ___ лет.

3 Биопсия первичная, вторичная (нужное подчеркнуть).

4 Дата и вид операции ___________________________________________________

5 Маркировка материала, число объектов и описание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6 Клинические данные

_________________________________________________________________________

           продолжительность заболевания, проведенное лечение;

_________________________________________________________________________

  при опухолях - точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция,

_________________________________________________________________________

отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов

7 Клинический диагноз (возможно, код заболевания) _______________________

_________________________________________________________________________

                Инициалы, фамилия ветеринарного врача ___________________

                                       Личная подпись ___________________