Приложение N 1

(Приложение N 1
к Регламенту
в редакции постановления
Администрации Южского
муниципального района
от 25 декабря 2023 г. N 1359-п)

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Директору МБУ ДО "Южская ДШИ"

_______________________________________

от _____________________________________

_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в число учащихся для обучения по дополнительной предпрофессиональной программе "Живопись" со сроком обучения 5 лет, (8 лет) (нужное подчеркнуть)

моего сына /дочь/ ___________________________________________________

фамилия /ребёнка/ __________________________________________________

имя, отчество ______________________________________________________

Дата и место рождения ______________________________________________

полных лет (на 1 сентября текущего года) ______________________________

Адрес фактического проживания ______________________________________

___________________________________________________________________

В какой общеобразовательной школе обучается N _______________________

Класс ________________________

Сведения о родителях (законных представителях)

ОТЕЦ: фамилия _____________________________________________________

имя, отчество _______________________________________________________

место работы _______________________________________________________

занимаемая должность _______________________________________________

телефон ____________________________________________________________

МАТЬ: фамилия _____________________________________________________

имя, отчество ______________________________________________________

место работы _______________________________________________________

занимаемая должность _______________________________________________

телефон ____________________________________________________________

С копиями документов:

Устав ДШИ, лицензия на осуществление образовательной деятельности, правила подачи апелляции при приеме по результатам отбора детей ознакомлен. Согласен на обработку своих персональных данных и персональных данных ребёнка.

________________________ (Подпись)

(_________________________)

Дата _________________________ 20 _____ год