Приложение 1. Заявление о заключении Договора о комплексном развитии территории по инициативе правообладателей

Приложение 1
к распоряжению Администрации г. Сургута
от 24 января 2024 г. N 172

Форма

Заявление
о заключении Договора о комплексном развитии территории по инициативе правообладателей

Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

Муниципальное образование городской округ Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры __________________________________________ (полное наименование, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации в ЕГРЮЛ) в лице: __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________ (вид документа) __________________________________________ (серия, номер) __________________________________________ (кем, когда выдан) Сведения о государственной регистрации юридического лица (для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о государственной регистрации ИП) по доверенности _________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), представителя заявителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия) адрес заявителя: _________________________________________ (место нахождения юридического лица) _________________________________________ (место регистрации гражданина либо ИП, место жительства) _________________________________________ (телефон (факс) _________________________________________ (адрес электронной почты)

Прошу заключить договор о комплексном развитии территории ___________________ _____________________________, включенной в зону комплексного развития территории (КРТ) ______________ Правил землепользования и застройки ___________________________.

Проект договора о комплексном развитии территории, Схему развиваемой территории, сведения расположенных на ней земельных участках и объектах недвижимости, соглашение о разграничении обязанностей по осуществлению мероприятий по комплексному развитию территории по инициативе правообладателей (при обращении нескольких правообладателей) прилагаю.

Документация по планировке территории имеет постоянный регистрационный номер ИСОГД:

Кадастровые номера земельных участков, расположенных в границах развиваемой территории:

_________________________ (подпись)

__________________________________ (расшифровка подписи)

_____________________

           (дата)

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города Сургута, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.

Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

_________________________________________________

               (Ф.И.О. заявителя (представителя)

_________________________________________________

               (подпись заявителя (представителя)

_____________________

              (дата)