Приложение N 1. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий

Приложение N 1

                     Форма письменного согласия

              гражданина Российской Федерации на его

 назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего

       голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий

     В __________________________________________________________________

                          (наименование ТИК)

от гражданина Российской Федерации ______________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

предложенного ___________________________________________________________

                 (наименование субъекта права внесения предложения)

для  назначения  членом  участковой  избирательной  комиссии,  зачисления

в резерв составов участковых комиссий.

                              Заявление

     Я,_________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

     даю согласие на  назначение  меня  членом  участковой  избирательной

комиссии  с  правом  решающего   голоса   (избирательных     участков) NN

________________________________ (избирательного участка N___)(1).

                             ______________________ ____________________.

                                   (подпись)               (дата)

     Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в  резерв  составов

участковых   комиссий    избирательных    участков    NN    _____________

территориальной избирательной комиссии __________________________________

                                                 (наименование)

муниципального района, городского округа (избирательного участка N__)(1).

                             ______________________ ____________________.

                                   (подпись)                (дата)

     Уведомлен(а),  что  на  основании  пункта  2  части   1   статьи   6

Федерального  закона  "О  персональных  данных"  в   рамках   возложенных

законодательством  Российской   Федерации   на   Избирательную   комиссию

Ленинградской    области,    территориальную       избирательную комиссию

__________________________________________________ муниципального района,

                   (наименование)

городского      округа     функций,   полномочий   и     обязанностей мои

персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе

мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой  избирательной

комиссии,  а  также  субъект  предложения  моей  кандидатуры     в состав

участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий)

могут  быть  опубликованы   в     информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет", в средствах массовой информации.

     С   положениями   Федерального   закона   "Об     основных гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации",  областного  закона  "О  системе  избирательных    комиссий и

избирательных   участках   в   Ленинградской   области",    регулирующими

деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  1  статьи  29  Федерального  закона   "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

     Дата рождения "__" "_____" __ года  Место рождения ________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________

                                                   (паспорт или документ,

________________________________________________________________________,

   заменяющий  паспорт  гражданина  (серия,  номер  и  дата выдачи,

                     наименование выдавшего органа)

место работы ____________________________________________________________

             (наименование основного места работы или службы, должность,

_________________________________________________________________________

    при их отсутствии - род  занятий,  является ли  государственным

                   либо муниципальным служащим)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

_________________________________________________________________________

образование_____________________________________________________________,

       (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с

 документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства __________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

          район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус,

                                       квартира)

телефон_________________________________________________________________,

           (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии)____________________________________

                             ______________________ _____________________

                                   (подпись)                (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

                             ______________________ _____________________

                                   (подпись)                (дата)

-----------------------------

¹ _{В случае, если гражданин дает согласие на его назначение только членом конкретной участковой комиссии}

-----------------------------