Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к приказу Министерства цифрового
развития Камчатского края
от 22.01.2024 N 5-Н
"Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального благополучия и
семейной политики Камчатского края по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты и увеличенной ежемесячной денежной
выплаты для обеспечения полноценным питанием
беременных женщин, кормящих матерей, а также
детей в возрасте до трех лет, проживающих
в Камчатском крае"
Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего по месту жительства
(пребывания) по адресу:
г.(п.,с.) ___________________________
ул. ______________ д. ____ кв. _______
адрес фактического места жительства:
___________________________________
ул. ______________ д. ____ кв. _______
Телефон ___________________________
Заявление
Прошу назначить (продлить предоставление, возобновить предоставление)
- ежемесячную денежную выплату (увеличенную денежную выплату - нужное подчеркнуть) на обеспечение полноценным питанием беременных женщин;
- ежемесячную денежную выплату (увеличенную денежную выплату - нужное подчеркнуть) на обеспечение полноценным питанием матерей, осуществляющих кормление ребенка грудным молоком;
- ежемесячную денежную выплату (увеличенную денежную выплату - нужное подчеркнуть) на обеспечение полноценным питанием детей в возрасте от рождения до трех лет на детей:
__________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата его рождения)
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата его рождения)
В состав семьи входят (заполняется гражданами, претендующими на предоставление увеличенной денежной выплаты):
Фамилия, имя, отчество членов семьи |
Число, месяц, год рождения члена семьи |
Степень родства по отношению к заявителю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявляю, что за период (трех месяцев, предшествующих дате обращения за назначением денежных выплат) с "01" ___________ 20 ____ г. по "___" __________ 20 г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из человек, составила (заполняется гражданами, претендующими на предоставление увеличенной денежной выплаты):
N |
Вид получаемого дохода |
Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп) |
Место получения дохода Ф.И.О. плательщика алиментов и пр. |
1 |
Доходы, полученные от трудовой деятельности |
|
супруг: |
|
супруга: |
||
2 |
Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации. |
|
|
3 |
Доходы, получаемые от: предпринимательской деятельности; личного подсобного хозяйства; сдачи имущества в аренду; проценты по вкладам; прочие |
|
|
4 |
Полученные алименты |
|
|
5 |
Доходы других членов семьи, находящихся в родстве (согласно сведениям о составе семьи) |
|
|
Итого: ____________________________________________________ рублей.
Для предоставления увеличенной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием беременных женщин (матерей, осуществляющих кормление ребенка грудным молоком, детей в возрасте от рождения до трех лет) дополнительно сообщаю:
Сведения о родителях ребенка |
Сведения о матери ребенка (подпись заявителя) |
Сведения об отце ребенка (подпись заявителя) |
Трудовой книжки не имею, нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору |
|
|
Не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой |
|
|
Не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию |
|
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств, сведения: об изменении адреса места жительства; окончании срока проживания по месту жительства (по месту пребывания) в Камчатском крае; продлении срока проживания по месту пребывания на территории Камчатского края; выходе из гражданства Российской Федерации либо аннулировании вида на жительство; истечении срока вида на жительство; изменении состава семьи; изменении доходов членов семьи; смене фамилии (имени, отчества); установлении отцовства; прерывании беременности; рождении ребенка; прекращении грудного вскармливания; лишении родительских прав; помещении ребенка на полное государственное обеспечение; отстранении опекунов от исполнения ими своих обязанностей; изменение лицевого счета в кредитном учреждении, и других сведениях, влияющих на предоставление пособия.
Ознакомлен(а) что, в случае неполучения пособий через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия (изменения реквизитов) лицевого счета в кредитном учреждении выплата приостанавливается и возобновляется по обращению.
Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.
Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159 2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.
Дополнительно прошу оформить запрос по адресу:
___________________________________________________________________________
о получении (не получении) мер социальной поддержки по месту жительства.
(заполняется зарегистрированными гражданами по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по месту жительства). Ознакомлена, что выплата будет произведена после получения ответа.
Денежные выплаты прошу выплачивать через отделение почтовой связи N _____________
или кредитное учреждение ____________________________________________________
(наименование кредитного учреждения)
на счет N ___________________________________________________________________
Прилагаю следующие документы:
1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) _________ л.;
2. Копию вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации.) _____ л.
3. Заключение врача о постановке на учет по беременности по форме, утвержденной Министерством здравоохранения Камчатского края ________ л.
4. Заключение врача об осуществлении грудного вскармливания ребенка, выданного по форме утвержденной Министерством здравоохранения Камчатского края _______ л.
Для предоставления увеличенной денежной выплаты (в случае, если среднедушевой доход семьи которых ниже величины прожиточного минимума, установленного в Камчатском крае) дополнительно предоставляю:
1. Справки о доходах всех членов семьи за последние 3 месяца, предшествующие дате обращения на ________________ л.;
2. ________________________________________________________________ на _________ л.;
Дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе):
________________________________________________________________ на _________ л.;
________________________________________________________________ на _________ л.
"___" ___________ 20 _____ года Подпись __________________________________________
(подпись заявителя)
Заполняется специалистом, принимающим заявление:
Заявление и другие документы на листах принял "___" ___________ 20 _____ года
Специалист (_______________________) _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста) (подпись специалиста)"
<< Часть 2 Часть 2 |
||
Содержание Приказ Министерства социального благополучия и семейной политики Камчатского края от 22 января 2024 г. N 5-Н "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.