Приложение N 1

Приложение N 1
к Постановлению
администрации округа "Усинск"
от 22 сентября 2023 г. N 1927

Приложение 4
к Порядку
приведения самовольно перепланированных и(или)
переустроенных помещений в многоквартирном
доме в прежнее состояние на территории
муниципального округа "Усинск" Республики Коми

Акт N 
о невозможности проведения визуального осмотра самовольно перепланированного и (или) переустроенного помещения в многоквартирном доме

г. Усинск

(дата)

Комиссией в составе: ________________________________________________

(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии) лиц, составивших акт)

в присутствии:

представителя Управления по жилищным вопросам администрации муниципального округа "Усинск": __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), занимаемая должность

- заполняется в случае, если жилое помещение является муниципальной собственностью)

составлен настоящий акт о том, что провести визуальный осмотр помещения, рас

положенного по адресу: ______________________________________________,

(указывается полный адрес помещения)

не представляется возможным, в связи с отказом собственника (нанимателя) пред оставить допуск в указанное помещение для установления факта выполнения самовольного переустройства и (или) перепланировки, либо факта исполнения требований по приведению помещения в прежнее (нормативное) состояние.

Подписи участвующих лиц:

_______ _________________

подпись расшифровка

_______ _________________

подпись расшифровка