Приложение 5. Заявление о выдаче дубликата муниципальной услуги

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
(указать наименование муниципальной услуги)

Заявление
о выдаче дубликата муниципальной услуги

"_____" ___________ 20____ г.

(наименование уполномоченного федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат документа.

1. Сведение о заявителе

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) (при наличии):

ИНН (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"___" ______ ____г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ИНН (для российского юридического лица):

КПП (для российского юридического лица):

страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):

дата регистрации (для иностранного юридического лица):

номер регистрации (для иностранного юридического лица):

"_____" ___________ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

2. Сведения выданной муниципальной услуги

N

Наименование муниципальной услуги

Номер документа

Дата документа

3. Документы, прилагаемые к заявлению

Оригинал в количестве ____экз., на ____ л.

Копия в количестве ____ экз., на ____ л.

Оригинал в количестве ____ экз., на ____ л.

Копия в количестве ____ экз., на ____ л.

Оригинал в количестве ____экз., на ____ л.

Копия в количестве ____экз., на ____ л.

Примечание:

ГАРАНТ: Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником 5. Результат рассмотрения настоящего заявления

Лично

В многофункциональном центре

Почтовым отправлением по адресу:

В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг

В личном кабинете федеральной информационной адресной системы

На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: ____________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

(должность, в случае если застройщиком является юридическое лицо)		(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии)