Приложение N 3. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в Уведомлении о переводе (отказе в переводе), Акте Приемочной комиссии жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Перевод жилого
помещения в нежилое помещение и
нежилого помещения в жилое помещение"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  об исправлении допущенных опечаток и ошибок в Уведомлении о переводе

(отказе в переводе), Акте Приемочной комиссии жилого помещения в нежилое

            помещение и нежилого помещения в жилое помещение

                                               "____" __________ 20___ г.

             В Администрацию Артемовского городского округа

   (наименование органа местного самоуправления, осуществляющего перевод

                                  помещения)

     Прошу  исправить допущенную опечатку/ошибку в Уведомлении о переводе

(отказе  в переводе), Акте Приемочной комиссии жилого помещения в нежилое

помещение и нежилого помещения в жилое помещение.

                     1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
1.2.4	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица

 2. Сведения о выданном Уведомлении о переводе (отказе в переводе), Акте

   Приемочной комиссии жилого помещения в нежилое помещение и нежилого

        помещения в жилое помещение, содержащем опечатку/ ошибку

N	Орган, выдавший Уведомление о переводе (отказе в переводе), Акт Приемочной комиссии жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение	Реквизиты документа

3. Обоснование для внесения исправлений в Уведомление о переводе (отказе

в переводе), Акт Приемочной комиссии жилого помещения в нежилое помещение

                и нежилого помещения в жилое помещение

3.1.	Данные (сведения), указанные в Уведомлении о переводе (отказе в переводе), Акте Приемочной комиссии жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение	Данные (сведения), которые необходимо указать в Уведомлении о переводе (отказе в переводе), Акте Приемочной комиссии жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение	Обоснование с указанием реквизита(-ов) документа (-ов), документации, на основании которых принималось решение о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Всего  к  заявлению  (на __ страницах) приложено __   видов    документов

на __ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи: ______________________

_________________________________________________________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

- направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
- выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: __________________________________________________________
- направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов
Предупрежден (-а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.

                                _________ _______________________

                                (подпись) (расшифровка подписи)

"____" __________ 20_____г.

М.П.