Приложение N 7. Заявление об оставлении заявления о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение без рассмотрения

Приложение N 7
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Перевод жилого
помещения в нежилое помещение и
нежилого помещения в жилое помещение"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            об оставлении заявления о переводе жилого

         помещения в нежилое помещение и нежилого помещения

                 в жилое помещение без рассмотрения

                                               "____" __________ 20___ г.

            В Администрацию Артемовского городского округа

    (наименование органа местного самоуправления, осуществляющего

                          перевод помещения)

     Прошу  оставить  заявление  о  переводе  жилого  помещения в нежилое

помещение  и  нежилого  помещения  в жилое помещение от ________________N

_________________ без рассмотрения.

                    1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
1.2.4	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица

Приложение: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

Всего    к  заявлению  (на  ____  страницах)    приложено  ____     видов

документов на ____ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

- направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
- выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _____________________________________
- направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"_______" _________________ _______ г.     М.П.