Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Перевод жилого
помещения в нежилое помещение и
нежилого помещения в жилое помещение"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о переводе жилого помещения в нежилое помещение и

                 нежилого помещения в жилое помещение

                                              "_____" __________ 20___ г.

            В Администрацию Артемовского городского округа

_________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, уполномоченного на перевод

                             помещения)

     Прошу  принять  решение  о переводе помещения из жилого (нежилого) в

нежилое  (жилое)  помещение  (нужное  подчеркнуть)  в целях использования

помещения в качестве

_________________________________________________________________________

                  (вид использования помещения)

     -  без  проведения  переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого

        (нежилого) помещения;

     -  с  проведением  переустройства  и  (или)  переустройства согласно

        прилагаемому проекту переустройства и (или) перепланировки жилого

        (нежилого) помещения и (или) перечню иных работ:

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                       реставрации помещения)

                    1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
1.2.4	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица

                  2. Сведения о помещении

2.1	Адрес, по которому находится помещение
2.2	Площадь помещения, кв. м

Приложение: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

Всего  к  заявлению  (на __ страницах)   приложено __ видов    документов

на __ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи:

_________________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

- направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
- выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: __________________________________________________________
- направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"_______" _________________ _______ г.       М.П.