Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата Уведомления о переводе (отказа в переводе), Акта Приемочной комиссии жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Перевод жилого
помещения в нежилое помещение и
нежилого помещения в жилое помещение"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче дубликата Уведомления о переводе (отказа в переводе), Акта

   Приемочной комиссии жилого помещения в нежилое помещение и нежилого

                      помещения в жилое помещение

                                                "___" __________ 20___ г.

              В Администрацию Артемовского городского округа

  (наименование органа местного самоуправления, осуществляющего перевод

                                 помещения)

     Прошу  выдать  дубликат  Уведомления о переводе (отказа в переводе),

Акта  Приемочной комиссии жилого помещения в нежилое помещение и нежилого

помещения в жилое помещение.

                   1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
1.2.4	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица

 2. Сведения о выданном Уведомлении о переводе (отказе в переводе), Акте

  Приемочной комиссии жилого помещения в нежилое помещение и нежилого

                      помещения в жилое помещение

N	Орган (организация), выдавший (-ая) Уведомление о переводе (отказ в переводе), Акт Приемочной комиссии жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение	Реквизиты документа

Приложение: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

Всего    к  заявлению  (на  ____  страницах)    приложено  ____     видов

документов на ____ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

- направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
- выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг расположенный по адресу: ______________________________________________________________________________________________________
- направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"_______" ________ 20____ г.     М.П.