Приложение N 6. Согласие гражданина или его законного представителя на передачу персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну

Приложение N 6
к Порядку
межведомственного взаимодействия
организации социального обслуживания
и медицинских организаций в рамках
системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и инвалидами
в Кабардино-Балкарской Республике

                                Согласие

      гражданина или его законного представителя на передачу персональных

              данных и сведений, составляющих врачебную тайну

Я, _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя)

_______________________ года рождения, в   соответствии со статьями 9, 10

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ       "О персональных данных",

статьями 13, 61 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ    "Об основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю согласие  на передачу

персональных данных (фамилия, имя, отчество, год рождения)    и сведений,

составляющих врачебную тайну (о факте обращения за  оказанием медицинской

помощи, состоянии здоровья и диагнозе, иные сведения,      полученные при

медицинском обследовании и лечении), относящихся ко        мне/гражданину

(нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество гражданина)

__________________________________________________________ года рождения,

в органы социальной защиты и организации социального обслуживания в целях

признания меня/гражданина нуждающимся в         социальном обслуживании и

                 (нужное подчеркнуть)

предоставлении мне/гражданину социальных услуг.

(нужное подчеркнуть)

_______________________________________ _________________________________

(подпись гражданина или его законного       (расшифровка подписи)

представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (реквизиты доверенности или иного документа,

           подтверждающего полномочия представителя)

"__" ___________ 20__ г.