Приложение N 2. Сведения об имеющихся у гражданина пожилого возраста (инвалида) ограничениях жизнедеятельности и рекомендациях по организации ухода за ним

Приложение N 2
к Порядку
межведомственного взаимодействия
организации социального обслуживания
и медицинских организаций в рамках
системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и инвалидами
в Кабардино-Балкарской Республике

                               Сведения

        об имеющихся у гражданина пожилого возраста (инвалида)

            ограничениях жизнедеятельности и рекомендациях

                      по организации ухода за ним

Сведения о медицинской организации:

Наименование

медицинской организации ________________________________________________

Должностное лицо, _______________________________________________________

ответственное за ведение (должность)

персонифицированного учета _____________________________________________

пациентов, нуждающихся в                  (Ф.И.О.)

долговременном уходе ____________________________________________________

                          (контактный телефон)

Сведения о гражданине пожилого возраста (инвалиде):

ФИО пациента ____________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Адрес фактического

проживания ______________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Место пребывания пациента _______________________________________________

на день подачи сведений (в больнице/по месту фактического

                                   проживания/иное)

                             +-+                             +-+

Состав семьи                 +-+ проживает с родственниками  +-+ одинокий

                              +-+

                              +-+ одиноко проживающий ___________________

           (иное, указать)

                              +-+

Наличие родственников   (иных +-+ да: ___________________________________

лиц), осуществляющих  уход за                 (степень родства)

гражданином пожилого возраста ___________________________________________

(инвалидом)                                     (ФИО)

_____________________________________________

      (контактный телефон)

                              +-+

                              +-+  нет

Дееспособность              +-+               +-+

                            +-+ дееспособный  +-+ограниченно дееспособный

                              +-+

                              +-+ недееспособный

Наличие опекуна               -------------------------------------------

                                        (ФИО)

                              -------------------------------------------

                                    (контактный телефон)

Показатель	Содержание	Сведения, рекомендации
Реабилитационный потенциал	Количество баллов по ШРМ <*>: 1-2-3-4-5-6 (указать)
Наличие инвалидности	Наличие, группа инвалидности: 1, 2, 3 (либо необходимость освидетельствования МСЭ) (указать)
	Наличие ИПРА/необходимость ее разработки/получения (пересмотра) (да/нет//да/нет)
Наличие отдельных заболеваний, определяющих нуждаемость в паллиативной помощи, ведущий синдром	Наличие злокачественного новообразования (да/нет)
	Наличие болезни Альцгеймера в терминальной стадии (да/нет)
	Ведущий синдром (хронический болевой синдром/одышка/отеки/слабость/прогрессирование заболевания/тошнота/рвота/запор/асцит/другое) (указать)
Имеющиеся ограничения жизнедеятельности	Питается через зонд (да/нет)
	Находится на искусственной вентиляции легких (да/нет)
	Контроль дефекации и мочеиспускания (1 - контролирует, 2 - частично контролирует, 3 - не контролирует) (указать, при необходимости - с расшифровкой: 1, 2, 3)
	Ограничения при передвижении (передвигается за пределами квартиры, передвигается по квартире (дому), находится на постоянном постельном режиме)
	Ограничения самообслуживания (да/нет)
Случаи падения в течение 3 месяцев	(да (указать, при необходимости - сколько раз и в течение какого периода)/нет)
Когнитивный статус	Снижение памяти (да/нет)
	Снижение внимания (да/нет)
	Снижение ориентации (да/нет)
Нуждаемость в посторонней помощи	Нуждается в сопровождении при передвижении за пределами квартиры (дома) (да/нет)
	Нуждаемость в помощи при перемещении в/с кровати при вставании (1 - не нуждается в посторонней помощи при вставании из положения лежа в положение сидя, из положения сидя в положение стоя; 2 - нуждается в постоянной помощи при вставании из положения лежа в положение сидя, из положения сидя в положение стоя; 3 - полностью зависим при передвижении (прикован к кровати, креслу-каталке) (указать, при необходимости - с расшифровкой: 1, 2, 3)
	Нуждаемость в помощи при подъеме по лестнице (1 - самостоятелен при ходьбе с использованием подручных средств и/или без них; 2 - нуждается в помощи при подъеме на этаж (сопровождение, необходимы подручные средства (трость, поручни); 3 - не может передвигаться по лестнице самостоятельно (указать, при необходимости - с расшифровкой: 1, 2, 3))
	Нуждается в посторонней помощи для приготовления пищи (да/нет)
	Нуждается в посторонней помощи при приеме пищи (да/нет)
Рекомендации по наблюдению за состоянием здоровья	Необходимость контроля: А/Д, ЧСС, ЧДД, диуреза, стула, температуры, глюкозы крови, веса, др. (указать)
	Периодичность (кратность) (указать)
Рекомендации по контролю за прохождением медицинского осмотра	Необходимость контроля за посещением медицинских работников на дому (вызов их на дом) (да/нет)
	Необходимость контроля за прохождением скрининговых обследований (да/нет)
	Необходимость контроля за прохождением диспансеризации (да/нет)
Рекомендации по приему лекарственных препаратов	Наличие льготы (федеральная, региональная) (да (указать какая)/нет)
	Необходимость контроля за приемом лекарственных препаратов (1 - контроль не требуется; 2 - принимает самостоятельно, но необходимо напоминание; 2 - не может принимать самостоятельно)
Рекомендации по питанию	Формат питания (обычный, энтеральный, парентеральный (наименование препарата) (указать)
	В связи с наличием основного заболевания исключение (ограничение) продуктов (сладкого, соленого, др.)
	При наличии сопутствующего заболевания противопоказания и рекомендации по приему продуктов питания
	Частота приема пищи (количество раз в сутки) (указать)
	Объем пищи, мл, в сутки/на 1 прием (указать)
Рекомендации по питьевому режиму	Перечень рекомендуемых напитков (указать)
	Объем, мл, в сутки/на прием (указать)
	Наличие ограничений (да (указать)/нет)
	Необходимость контроля питьевого режима (да/нет)
Рекомендации по профилактике осложнений	Вид осложнения (воспаление легких, пролежни, др.) (да (указать)/нет)
	Рекомендуемые мероприятия (изменение положения тела, комплекс физических упражнений, комплекс упражнений дыхательной гимнастики, вакцинация и др.) (указать)
	Периодичность (указать)
	Рекомендуемые гигиенические средства (указать)
	Рекомендуемые средства малой реабилитации (противопролежневые матрасы, памперсы, др.) (указать)
Рекомендации по приобретению медицинских приборов <**>	Рекомендуемые медицинские приборы (очки, глюкометры, слуховые аппараты и т.д.) (да (указать)/нет) вид, рецепт, др.
Рекомендации по приобретению вспомогательных, технических средств реабилитации	Рекомендуемые вспомогательные, технические средства реабилитации (трость опорная, ходунки, кресло-коляска инвалидное, др.) (да (указать)/нет) вид, модель, др.
Рекомендации по проведению мероприятий медицинской реабилитации <**>, <***>	(ЛФК, физиотерапия, массаж) Вид (указать)
	Количество процедур (указать)
	Периодичность (указать)
Рекомендации по пребыванию на свежем воздухе	Прогулки на свежем воздухе (да (указать длительность и периодичность)/нет)
	Воздушные ванны (да (указать длительность и периодичность)/нет)
Иные рекомендации	Указать
Наличие (отсутствие) медицинских противопоказаний для предоставления социальных услуг в стационарной форме	Медицинские противопоказания (да/нет)
Наличие вредных привычек	Вид привычки (да (указать)/нет)
	Рекомендации (указать при наличии)
Эмоционально-поведенческое состояние	Депрессия (да/нет)
	Тревожное состояние (да/нет)
Выявленные психологические проблемы	Потеря близких людей (да/нет)
	Одиночество (да/нет)
	Недостаток общения (да/нет)
Выявленные факты пренебрежительного отношения родственников к пожилому человеку <****>	Неисполнение или ненадлежащее исполнение родственником/законным представителем обязанностей в отношении пожилого человека (да (указать)/нет)
	факт насилия в отношении пожилого человека (вид - физическое, психологическое, медицинское, сексуальное, кем совершено) (да/нет)

Дата следующего планового посещения

Сотрудник:

_______________________ ___________________________ _____________________

(должность)                     (ФИО)                   (подпись)

М.П.

"__" ________ 20____ г.

<*> ШРМ - шкала реабилитационной маршрутизации, измеряется в баллах: 1 балл - отсутствие значимых нарушений жизнедеятельности, несмотря на имеющиеся симптомы заболевания; 2 балла - легкое ограничение жизнедеятельности; 3 балла - ограничение жизнедеятельности, умеренное по своей выраженности; 4 балла - выраженное ограничение жизнедеятельности; 5 баллов - грубое нарушение процессов жизнедеятельности; 6 баллов - нарушение жизнедеятельности крайней степени тяжести

<**> заполняется на основании заключения врача-специалиста

<***> заполняется для получателей социальных услуг в стационарных учреждениях социального обслуживания

<****> заполняется по установлению факта либо при наличии информации