Приложение 2

Приложение 2

к приказу

министерства образования

Ставропольского края

от 15 января 2024 года N 25-пр

"Приложение 2

к приказу

министерства образования

Ставропольского края

от 29 декабря 2022 года N 2277-пр

Форма

Министерство образования

Ставропольского края

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий

Прошу внести изменения в лицензию (временную лицензию) на осуществление

образовательной деятельности от "______"_________________ 20____ г.

N _________________________________________________________________________

(реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности)

предоставленную ______министерством образования Ставропольского края______

(наименование лицензирующего органа)

в связи с: ________________________________________________________________

(выбрать нужное)

1) изменением мест осуществления образовательной деятельности лицензиатом:

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по

адресу (ам) места (мест) ее осуществления, не указанному (ым) в реестре

лицензий на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или

нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному(ым) в реестре

лицензий на осуществление образовательной деятельности;

2) изменением перечня образовательных услуг:

- при намерении лицензиата реализовывать новые образовательные программы,

не указанные в реестре лицензий на осуществление образовательной

деятельности;

- в случае прекращения реализации образовательной (ых) программы (программ),

указанной (ых) в реестре лицензий на осуществление образовательной

деятельности;

3) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в

филиале, не указанном в реестре лицензий на осуществление образовательной

деятельности;

4) изменением наименований образовательных программ, указанных в реестре

лицензий на осуществление образовательной деятельности, в целях их

приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и

направлений подготовки, утвержденными Министерством просвещения Российской

Федерации, в соответствии с

___________________________________________________________________________

(сведения, подтверждающие изменение наименования образовательных программ)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя (лицензиата):

___________________________________________________________________________

Организационно-правовая

форма лицензиата: _________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата:

___________________________________________________________________________

(вносится в соответствии с адресом юридического лица, указанным

в Едином государственном реестре юридических лиц/адресом места жительства

индивидуального предпринимателя)

Адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

___________________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления

образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам,

основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления

образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации

образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической

подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по

которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную

деятельность:

___________________________________________________________________________

(при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность

по адресу(ам) места (мест) ее осуществления, не указанному(ым) в реестре

лицензий на осуществление образовательной деятельности)

Адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по

которому(ым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность:

___________________________________________________________________________

(в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу

или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному(ым)

в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН)/Основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП):

___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в

Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей:

___________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата или листа

записи Единого государственного реестра юридических лиц/Единого

государственного реестра индивидуальных предпринимателей, реквизиты

всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра

юридических лиц/Единого государственного реестра индивидуальных

предпринимателей (в случае внесения изменений в учредительный документ)

Идентификационный номер

налогоплательщика: _____________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

___________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений,

составляющих государственную тайну, по образовательным программам,

содержащим сведения, составляющие государственную тайну

___________________________________________________________________________

(при наличии образовательных программ, содержащих сведения,

составляющие государственную тайну)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по

видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,

направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования (при переоформлении

лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением

перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать

образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не

предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности

либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации

образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной

(предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности,

указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен

осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых

прекращено оказание образовательных услуг):

1) образовательные программы, предусмотренные лицензией и не подлежащие

изменению:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

2) образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

3) образовательные программы, по реализации которых прекращено

оказание образовательных услуг:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на

праве собственности или ином законном основании зданий, строений,

сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной

деятельности (далее соответственно - документ, объект), согласно

выписке из Единого государственного реестра недвижимости:

N п/п	Наименование органа (организации), выдавшего документ	Дата и номер документа	Кадастровый номер объекта	Площадь объекта (кв. м)
1	2	3	4	5
1.
2.

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией

безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской

Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным

требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей

транспортных средств):

___________________________________________________________________________

(номер заключения; дата выдачи заключения; наименование органа

(организации), выдавшего заключение)

Номер телефона лицензиата: ________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата: _______________________________________

Наименование филиала лицензиата (заполняется отдельно по каждому

филиалу (при наличии у лицензиата филиала (филиалов)):

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала

лицензиата в соответствии с листом записи в Едином государственном

реестре юридических лиц)

Адрес места нахождения филиала:

___________________________________________________________________________

(вносится в соответствии с адресом места нахождения филиала на территории

Российской Федерации, указанным в Едином государственном реестре

юридических лиц)

Адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале:

___________________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления

образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам,

основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления

образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации

образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической

подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по

которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную

деятельность в филиале:

___________________________________________________________________________

(при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность

по адресу(ам) места (мест) ее осуществления, не указанному(ым) в реестре

лицензий на осуществление образовательной деятельности)

Адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по

которому(ым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность в филиале:

___________________________________________________________________________

(в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу

или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному(ым)

в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по

месту нахождения филиала лицензиата:

___________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Сведения о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту

нахождения филиала:

___________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по

видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,

направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования (при внесении

изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в

связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата

оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных

программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной

деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по

реализации образовательной(ых) программы (программ), указанной(ых) в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, указываются

образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо

образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание

образовательных услуг):

1) образовательные программы, предусмотренные лицензией и не подлежащие

изменению:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

2) образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

3) образовательные программы, по реализации которых прекращено

оказание образовательных услуг:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата

на праве собственности или ином законном основании зданий,

строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления

образовательной деятельности (далее соответственно - документ,

объект), согласно выписке

из Единого государственного реестра недвижимости:

N п/п	Наименование органа (организации), выдавшего документ	Дата и номер документа	Кадастровый номер объекта	Площадь объекта (кв. м)
1	2	3	4	5
1.
2.

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией

безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской

Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным

требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей

транспортных средств):

___________________________________________________________________________

(номер заключения; дата выдачи заключения; наименование органа

(организации), выдавшего заключение)

Номер телефона филиала лицензиата: _______________________________________

Адрес электронной почты филиала

лицензиата: ________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам

лицензирования образовательной деятельности

в электронной форме (да/нет): __________________

Прошу направить выписку из Единого реестра

лицензий в форме электронного документа (да/нет): __________________

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по

одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления,

указанному(ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной

деятельности "____"_________ 202___ г.

Дата заполнения "____"___________ 20__ г.

__________________________ ______________________ _______________________

(должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного лица, лицензиата или иного (при наличии)

имеющего право действовать лица, имеющего право руководителя лицензиата

от имени лицензиата) действовать от имени или иного лица,

лицензиата) имеющего право

действовать от имени

лицензиата)

М.П.".