Приложение 1

Приложение 1

к приказу

министерства образования

Ставропольского края

от 15 января 2024 года N 25-пр

"Приложение 1

к приказу

министерства образования

Ставропольского края

от 29 декабря 2022 года N 2277-пр

Форма

Министерство образования

Ставропольского края

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной

деятельности

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

числе фирменное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая

форма соискателя лицензии: ________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина:

___________________________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя указывается серия, номер паспорта,

дата выдачи, кем выдан)

Адрес места нахождения соискателя лицензии:

___________________________________________________________________________

(вносится в соответствии с адресом юридического лица, указанным

в Едином государственном реестре юридических лиц/адресом места жительства

индивидуального предпринимателя)

Адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления образовательной деятельности и (или) другие

данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления

образовательной деятельности и которые указываются при необходимости

в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии,

за исключением адресов мест осуществления образовательной деятельности

по дополнительным профессиональным программам, основным программам

профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности

при использовании сетевой формы реализации образовательных программ,

мест проведения практики, практической подготовки обучающихся,

государственной итоговой аттестации)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) /

Основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП):

___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе

лицензии в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

___________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии

или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц/Единого

государственного реестра индивидуальных предпринимателей, реквизиты всех

соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических

лиц/Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей

(в случае внесения изменений в учредительный документ)

Идентификационный номер налогоплательщика:

___________________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе:

___________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

соискателя лицензии)

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений,

составляющих государственную тайну, по образовательным программам,

содержащим сведения, составляющие государственную тайну:

___________________________________________________________________________

(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие

государственную тайну)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по

видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,

направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона соискателя лицензии: _______________________________________

Адрес электронной почты

соискателя лицензии: ______________________________________________

Наименование филиала соискателя лицензии (заполняется отдельно по

каждому филиалу (при наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов)):

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала

соискателя лицензии в соответствии с листом записи в

Едином государственном реестре юридических лиц)

Адрес места нахождения филиала:

___________________________________________________________________________

(вносится в соответствии с адресом места нахождения филиала на территории

Российской Федерации, указанным в Едином государственном реестре

юридических лиц)

Адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале:

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления образовательной деятельности и (или) другие

данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления

образовательной деятельности и которые указываются при необходимости

в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии,

за исключением адресов мест осуществления образовательной деятельности

по дополнительным профессиональным программам, основным программам

профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности

при использовании сетевой формы реализации образовательных программ,

мест проведения практики, практической подготовки обучающихся,

государственной итоговой аттестации)

Сведения о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по

месту нахождения филиала __________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя

лицензии в налоговом органе)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по

видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,

направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.
3.

Номер телефона филиала

соискателя лицензии: ______________________________________________

Адрес электронной почты

филиала соискателя лицензии: ______________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме (да/нет): ____________