Приложение N 5. Протокол опроса регионального государственного контроля (надзора) в сфере перевозок пассажиров и багажа легковым такси на территории Чувашской Республики

Утверждена
приказом Министерства транспорта
и дорожного хозяйства
Чувашской Республики
от 15.12.2023 N 01-03/273
(приложение N 5)

(форма)

Министерство транспорта и дорожного хозяйства Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары, пл. Республики, д. 2, тел. +7 (8352) 56-50-81, e-mail: mintrans_knd@cap.ru

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

"__" ______ 20_ г. начат ___ час. ___ мин.

                   окончен ___ час. ___ мин. ____________________________

                                               (адрес, место проведения

                                                         опроса)

Опрос проводил __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличие#) лица,

                            проводившего опрос)

при проведении  постоянного   рейда   при   осуществлении   регионального

государственного контроля (надзора) в сфере перевозок пассажиров и багажа

легковым такси на территории Чувашской Республики

На основании приказа о проведении постоянного рейда от ___________ N ____

В отношении контролируемого лица ________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контролируемого лица)

В соответствии со статьей 78 Федерального закона  от  31.07.2020 N 248-ФЗ

"О   государственном  контроле  (надзоре)  и  муниципальном  контроле   в

Российской Федерации" проведен опрос

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контролируемого лица)

дата и место рождения ___________________________________________________

род занятий _____________________________________________________________

                           (должность, место и адрес работы)

водительское удостоверение ______________________________________________

место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон ____________________________

Со статьей 51 Конституции  Российской Федерации,  предусматривающей,  что

никто не обязан свидетельствовать против себя самого,  своего  супруга  и

близких родственников, круг которых   определяется   федеральным законом,

ознакомлен(а).

                                           V ____________________________

                                             (подпись опрашиваемого лица)

Результаты опроса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        _________ (_____________________________________)

                        (подпись, расшифровка подписи опрашиваемого лица)

Особые отметки: _________________________________________________________

                       (факты отказа в проведении опроса и др.)

                        _________ (_____________________________________)

                         (подпись, расшифровка подписи должностного лица)

С протоколом опроса ознакомлен _________ (______________________________)

                              (подпись, расшифровка подписи опрашиваемого

                                                      лица)

                              Приложение к акту от ______________ N _____