Приложение N 1. Заявление о предоставлении Субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
из бюджета муниципального образования
"Северо-Эвенский муниципальный округ"
субъектам малого и среднего предпринимательства

В администрацию муниципального образования

"Северо-Эвенский муниципальный округ"

от _______________________________________

__________________________________________

(данные СМиСП: полное наименование и

организационно-правовая форма юридического

лица, фамилия, имя, отчество физического

лица)

руководитель _____________________________

__________________________________________

(должность, фамилия, имя и (при наличии)

отчество руководителя юридического лица)

почтовый адрес: __________________________

__________________________________________

(почтовый адрес)

ОГРН (ОГРНИП): ___________________________

ИНН/КПП: _________________________________

контрактный номер телефона _______________

факса ____________________________________

адрес электронной почты: _________________

Заявление

Прошу выделить субсидию в рамках муниципальной программы "Поддержка

торговли и предпринимательства в Северо-Эвенском муниципальном округе"

на __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать форму Субсидии в соответствии с подпунктами 2.1.1. - 2.1.3. Порядка предоставления субсидий из бюджета муниципальное образование "Северо-Эвенский муниципальный округ" субъектам малого и среднего предпринимательства)

______________ (дата)	_________________________________ (Ф.И.О., подпись физического лица, руководителя юридического лица или представителя)
М.П. (при наличии)