Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
городского округа Тольятти
от 22.01.2024 N 92-п/1

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

г. Тольятти                                  "___" ________ 20___ г.

Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

____________________ серия _____ N __________ выдан ________________

    (вид документа,

удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________,

                     (когда и кем выдан документ)

проживающий (ая) по адресу

___________________________________________________________________,

даю   свое   согласие   на   обработку   моих   персональных  данных

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по  своей  воле

и в своих интересах.

Согласие дается мною  для  целей   получения   муниципальной услуги:

"Согласование  переустройства   и (или)   перепланировки   помещения

в многоквартирном доме"  и распространяется на следующую информацию:

анкетные    данные,   паспортные   данные,    данные,   содержащиеся

в   правоустанавливающем   документе   на   переустраиваемое и (или)

перепланируемое помещение.

Настоящее согласие   предоставляется   на   осуществление  следующих

действий  в  отношении   моих   персональных   данных,   необходимых

для достижения   указанных   выше   целей:   сбор,   систематизацию,

накопление,    хранение,   уточнение    (обновление,     изменение),

использование,     распространение   (в   том    числе    передача),

обезличивание, блокирование, уничтожение,  трансграничную  передачу,

а также  осуществление   иных   действий   с   учетом   федерального

законодательства.

Оператор,    осуществляющий    обработку    персональных   данных, -

администрация   городского округа Тольятти   (445011, РФ,  Самарская

область г. Тольятти, пл. Свободы, 4).

Данное согласие действует бессрочно.

__________________________ (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие).