Приложение

Приложение
к указу Губернатора
Новгородской области
от 25.01.2024 N 19

"Приложение N 3
к Положению о звании "Почетный
гражданин Новгородской области"

                          НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                            _____________________________

                                                (наименование награды

                                            _____________________________

                                                 Новгородской области)

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

                                     (точное наименование организации

_________________________________________________________________________

           с указанием организационно-правовой формы и должности)

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Дата рождения ___________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                         (субъект Российской Федерации, муниципальное

                                            образование)

     6. Образование _____________________________________________________

                       (наименование образовательной организации,

                                          год окончания)

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

     8. Какими государственными, ведомственными наградами награжден (а) и

даты награждений ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Какими наградами Новгородской области,  муниципальными  наградами

награжден (а) и даты награждений ________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Адрес регистрации ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Общий стаж работы (трудовой,  общественной,  предпринимательской

деятельности), стаж работы (трудовой, общественной,   предпринимательской

деятельности) на территории Новгородской области ________________________

     12. Трудовая    деятельность  (включая  учебу   в    образовательных

организациях (среднее профессиональное  и  высшее  образование),  военную

службу), общественная, предпринимательская деятельность

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке), предпринимательская деятельность	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования), индивидуального предпринимателя
начало осуществления деятельности	окончание осуществления деятельности
1	2	3	4

     Сведения    о   трудовой  деятельности,  указанные  в  пунктах  1-12

наградного    листа,   соответствуют  данным  общегражданского  паспорта,

трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

Руководитель или специалист кадрового подразделения организации, в котором осуществляет свою деятельность лицо, представленное к награде			И.О. Фамилия
М.П.	(подпись)

"_____" ____________ 20____ года

     13.    Характеристика,    отражающая    конкретные   личные  заслуги

гражданина,  представляемого  к  присвоению  звания  "Почетный  гражданин

Новгородской  области", согласно пункту 1.2 Положения о звании "Почетный

гражданин Новгородской области".

Руководитель организации (общественного объединения), индивидуальный предприниматель *			И.О. Фамилия
М.П.	(подпись)

"_____" ____________ 20____ года

СОГЛАСОВАНО **:

Глава муниципального района, муниципального округа, городского округа Новгородской области			И.О. Фамилия
М.П.	(подпись)

"_____" ____________ 20____ года

     *  -  в случае представления к присвоению звания "Почетный гражданин

Новгородской  области"  индивидуального  предпринимателя  наградной  лист

подписывается лично индивидуальным предпринимателем.

     **    -    согласование  требуется  в  случаях,  когда  инициаторами

награждения  являются  коллективы  организаций,  общественных объединений

или индивидуальные предприниматели."