Приложение 1

Приложение 1
к Положению об общественном совете
при Министерстве юстиции Республики Крым

Анкета кандидата в члены общественного совета при Министерстве юстиции Республики Крым

+-----------+

|           | 1. ________________________________________________

|           |                      (фамилия)

|           | ___________________________________________________

|           |                        (имя)

|           | ___________________________________________________

+-----------+                     (отчество)

2. ___.___._______ г.р., ________________________________________

     (дата рождения)                (место рождения)

3. ______________________________________________________________

                (место фактического проживания)

_________________________________________________________________

           (номер телефона, адрес электронной почты)

4. ______________________________________________________________

                          (гражданство)

5. ______________________________________________________________

_________________________________________________________________

  (паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия,

                номер, дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания:

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет:

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности:

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих группах при государственных органах и органах местного самоуправления:

Годы начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10. _____________________________________________________________

       (награды, поощрения, а также дополнительная информация,

             которую кандидат желает сообщить о себе)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

11. В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю

соответствие требованиям, предъявляемым к члену общественного

совета при Министерстве юстиции Республики Крым, и выражаю свое

согласие войти в состав о