Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячных денежных средств опекуну (попечителю) на содержание ребенка, находящегося под опекой (попечительством)

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

Утверждена
постановлением администрации
Спасского муниципального района
от 26 января 2024 года N 83-па

Форма

                                 В администрацию Спасского муниципального

                                 района

                                 от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее при

                                                    наличии))

                                 адрес места жительства:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 наименование    и   реквизиты документа,

                                 удостоверяющего  личность (серия, номер,

                                 кем и когда выдан, код подразделения):

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 СНИЛС __________________________________

                                 дата рождения:

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон:

                                 ________________________________________

                                 электронный адрес:

                                 ________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении ежемесячных денежных средств опекуну (попечителю)

     на содержание ребенка, находящегося под опекой (попечительством)

     Прошу  Вас  назначить  ежемесячные  денежные  средства на содержание

подопечного  (ой), предусмотренные статьей 2 Закона Приморского края от 6

июня  2005  года  N  258-КЗ  "О  порядке  и  размерах выплаты ежемесячных

денежных  средств опекунам (попечителям) на содержание детей, находящихся

под  опекой  (попечительством)", и дать согласие на снятие и расходование

их в интересах подопечного ребенка.

     Ф.И.О. подопечного (ой) ___________________________________________,

     Дата и место рождения подопечного (ой) _____________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты   решения  органа  опеки  и  попечительства  о  назначении

опекуна  или  попечителя  либо решения о назначении предварительной опеки

или попечительства:

     Номер решения _____________ дата ___________________________________

     Кем выдано _________________________________________________________

     Настоящим    заявлением    подтверждаю,  что  проживаю  совместно  с

подопечным (ой).

     Назначенную мне по данному заявлению выплату прошу перечислять:

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Наименование кредитной организации          |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Лицевой счет в кредитной организации,       |                          |

|открытый на имя получателя                  |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Номер банковской карты "МИР"                |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

     Реквизиты банка: ___________________________________________________

     ИНН: _______________________________________________________________

     КПП: _______________________________________________________________

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Корреспондентский счет: ____________________________________________

     БИК: _______________________________________________________________

     Обязуюсь  в  случае  возникновения  обстоятельств, влекущих за собой

прекращение  выплаты  ежемесячных денежных средств, не позднее 10 рабочих

дней  со  дня,  когда мне станет известно об указанных обстоятельствах, в

письменной форме известить об этом орган местного самоуправления.

     Обязуюсь  в  случае  изменения места жительства своего и подопечного

направить    в    орган  местного  самоуправления  по  предыдущему  месту

жительства  в  письменной  форме извещение о своем новом месте жительства

(новом  месте  жительства  подопечного)  не  позднее  трех  рабочих дней,

следующих  за  днем  выбытия опекуна (попечителя), подопечного с прежнего

места жительства.

     Обязуюсь  вести  учет  и  представлять отчет о расходовании денежных

средств в интересах подопечного ребенка согласно законодательству.

     Решение  о  назначении ежемесячных денежных средств либо об отказе в

назначении ежемесячных денежных средств хочу получить:

     В бумажном виде

+---------+

|         | почтовым отправлением _______________________________________

|         |                                 (указать адрес)

+---------+

|         | в многофункциональном центре

+---------+

     В электронном виде

+---------+

|         | на электронную почту ________________________________________

|         |                                  (указать адрес)

+---------+

|         | в личном кабинете единого портала

+---------+

     Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

     Даю  свое  согласие  органу  местного самоуправления на обработку, в

том  числе  передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных

в  заявлении  и  документах,  необходимых  для предоставления данной меры

социальной    поддержки,    исключительно  в  целях  предоставления  меры

социальной  поддержки  и обеспечения моих прав и интересов в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных":

     в  министерство  труда  и  социальной  политики  Приморского края, в

организации,  совершающие  контроль  за  целевым  использованием денежных

средств;   иные  органы  и  организации  в  соответствии  с  заключенными

договорами    и  соглашениями,  а  также  на  основании  межведомственных

запросов.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания  в течение срока

предоставления  меры  социальной  поддержки  и  может  быть мною отозвано

путем подачи письменного заявления в орган местного самоуправления.

___ _________ 20__ г. _____________________________________ _____________

     (дата)              (Ф.И.О. опекуна (попечителя), в      (подпись)

                         том числе назначенного временно

                     при установлении опеки (попечительства)