Приложение 51. Порядок оплаты медицинской помощи по видам, включенным в систему межучрежденческих расчетов (МУР) на территории ХМАО - Югры

Приложение 51
к Тарифному соглашению в системе
обязательного медицинского страхования
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
на 2024 год от 29.12.2023 г.

Порядок
оплаты медицинской помощи по видам, включенным в систему межучрежденческих расчетов (МУР) на территории ХМАО - Югры

1.1. В систему межучрежденческих расчетов включаются МО-заказчики и МО-исполнители.

МО-заказчики - медицинские организации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций, общие (семейные) врачебные практики) любой формы собственности, участвующие в реализации ТП ОМС и имеющие/не имеющие прикрепившихся лиц, с применением любых способов оплаты первичной медико-санитарной помощи (в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи) в соответствии с приложением N 1 к Тарифному соглашению, а также при необходимости стационары медицинских организаций имеющих/не имеющих прикрепившихся лиц с применения любых способов оплаты специализированной медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в соответствии с приложением N 3 к Тарифному соглашению, застрахованным по ОМС,

МО-исполнители - медицинские организации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций, общие (семейные) врачебные практики) любой формы собственности, оказывающие медицинские услуги в рамках межучрежденческих расчетов, по направлениям, выданным амбулаторными медицинскими организациями, а также стационарами при необходимости оказания пациенту услуг в рамках медицинской помощи в стационарных условиях.

В систему межучрежденческих расчетов не включена:

- медицинская помощь, оказываемая в стационарных условиях (оплата законченного случая по КСГ);

- медицинская помощь, оказываемая в условиях дневного стационара (оплата законченного случая по КСГ);

- скорая медицинская помощь;

- первичная медико-санитарная помощь, оказываемая в амбулаторных условия амбулаторными медицинскими организациями (ФАП, ФП);

- медицинская помощь по профилю "стоматология";

- отдельные диагностические исследования: магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ультразвуковые исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопические диагностические исследования, молекулярно-генетические исследования и патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирование на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), по направлениям медицинских организаций в амбулаторных условиях;

- медицинская реабилитация, оказываемая в амбулаторных условиях по комплексным тарифам.

1.2. В системе межучрежденческих расчетов принимается к оплате первичная медико-санитарная помощь, оказанная в амбулаторных условиях по направлениям с точным указанием источника направления, без формирования законченного случая по заболеванию с соответствующим отдельным учетом, в следующих ситуациях:

1) Лабораторные медицинские исследования, направляемые МО в рамках исполнения требований по случаям с применением комплексных тарифов:

- на оплату профилактических медицинских осмотров;

- на оплату профилактических осмотров несовершеннолетних;

- на оплату диспансеризации определенных групп взрослого населения, включая углубленную диспансеризацию;

- на оплату диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

- на оплату диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью;

- на оплату диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения;

- на оплату прочих диагностических услуг (из раздела 41 ТП Прочие диагностические исследования):

- молекулярно-биологических исследований;

- инфекционной иммунологии;

- бактериологических исследований;

- генетических исследований;

- иммунологических исследований (уровень затрат 1);

- иммунологических исследований (уровень затрат 2);

- клинических и биохимических исследований (уровень затрат 1);

- клинических и биохимических исследований (уровень затрат 2);

- клинических и биохимических исследований (уровень затрат 3);

- цитологических исследований;

- клинических и биохимических исследований (уровень затрат 4)

2) При необходимости проведения обследования пациента при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, дополнительно, кроме вышеуказанных, по направлению могут быть оказаны следующие услуги.

- КТ без контрастирования;

- КТ одной анатомической области с контрастированием;

- КТ двух и более анатомических областей с контрастированием;

- МРТ диагностика с контрастированием

- МРТ диагностика без контрастирования.

3) В случае достижения по выполнению МО-заказчиком запланированного объёма исследований, возможно выполнение по превышающему объему с оплатой в рамках МУР при условии достоверного заполнения направления.

1.3. В целях обеспечения прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации в соответствии с частью 5 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", при оформлении направления медицинской организацией прикрепившемуся лицу указывается МО-исполнитель.

1.4 Механизм оплаты оказанных услуг после проведения МЭК и ФЛК ТФОМС Югры в системе МУР.

МО-исполнитель в срок не позднее 5-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет в ТФОМС Югры в электронном виде реестр счетов, включающий в себя персонифицированные сведения об оказанных пациентам в отчетном периоде внешних медицинских услугах. Реестр в рамках МУР формируется ТФОМС Югры в соответствии с фактическим количеством оказанных медицинских услуг и тарифами для взаиморасчетов в рамках МУР на основании оформленных в электронном формате направлений от МО-заказчиков согласно Порядка ведения регионального реестра направлений.

ТФОМС Югры в срок не позднее 7-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, проводит МЭК в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС N 231н.

ТФОМС Югры в срок не позднее 7-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, формирует акт ФЛК (раздел МУР) (реестры счетов и счета на оплату) со сведениями об оказанных пациентам в отчетном периоде медицинских услугах по каждой МО, оформившей направление и направляет акт ФЛК (раздел МУР) в СМО как основание для перемещения средств.

Подписи сторон:

Директор Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

А.А. Добровольский

Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

А.П. Фучежи

Директор Ханты-Мансийского филиала ООО "АльфаСтрахование-ОМС"

О.А. Томин

Директор филиала ООО "Капитал МС" в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре

И.Ю. Кузнецова

Председатель Правления НП "Ассоциация работников здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"

В.А. Гильванов

Председатель окружной организации профсоюза работников здравоохранения РФ

О.Г. Меньшикова