Приложение 7. Бланк информированного добровольного согласия обучающегося

Приложение 7
к приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
и министерства образования и науки
Нижегородской области
от 29.12.2023 N 315-1248/23П/од/N 3342/23

Бланк
информированного добровольного согласия обучающегося

Я, обучающийся _______________________________ (Ф.И.О.), в соответствии со статьей 20 Закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" на основании предоставленной мне в доступной форме полной информации даю информированное добровольное согласие на проведение мне профилактического медицинского осмотра с химико-токсикологическим исследованием мочи и на последующее медико-психологическое консультирование.

Я информирован о том, что результаты профилактического медицинского осмотра и химико-токсикологического исследования, медико-психологического консультирования никому не будут сообщены, кроме меня (при моем возрасте от 15 лет и старше) и моих родителей или иных моих законных представителей.

Подпись обучающегося __________________/расшифровка _______________

"___" _____________________ 202___ г.

Примечание: Подписанное информированное добровольное согласие хранится в наркологическом кабинете со сроками хранения, аналогичными срокам хранения медицинской карты.