Приложение 6. Бланк/шаблон совместной психологической и медико-психологической коррекции обучающегося группы риска

Приложение 6
к приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
и министерства образования и науки
Нижегородской области
от 29.12.2023 N 315-1248/23П/од/N 3342/23

Бланк/шаблон
совместной психологической и медико-психологической коррекции обучающегося группы риска

Бланк/шаблон вносится:

- в электронную медицинскую карту обучающегося или вклеивается в бумажную медицинскую карту;

- в документацию образовательной организации по данному обучающемуся.

ФИО обучающегося __________________________________

Образовательная организация __________________________

Класс/группа _________________________________________

Дата проведения консультирования и составления плана психокоррекции

"____" _________________ 202___ г.

Группы факторов риска	Название факторов риска	Выявленные факторы риска оставить; остальные - удалить
1 Группа Заполняется по данным специалистов образовательной организации Выявленные с помощью СПТ вероятностные предикты возможного вовлечения обучающихся в потребление наркотических веществ по результатам единой методики социально-психологического тестирования	Избыточная потребность в одобрении	ДА
	Подверженность влиянию группы	ДА
	Принятие аддиктивных установок социума	ДА
	Склонность к риску	ДА
	Повышенная импульсивность	ДА
	Повышенная тревожность; школьные и другие фобии	ДА
	Фрустрация ведущих потребностей	ДА
	Наркопотребление в социальном окружении	ДА
	Недостаточное принятие (отвержение) родителями	ДА
	Недостаточное принятие (отвержение) одноклассниками	ДА
	Низкая социальная активность	ДА
	Низкий самоконтроль поведения	ДА
	Низкая самоэффективность и низкая самореализация	ДА
2 Группа Заполняется специалистом наркологической службы Выявлены клинические и медико-психологические факторы риска, соответствующие Протоколам медико-психологической коррекции групп риска по развитию наркологических заболеваний (Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.12.2015 N 142/10/2-8052)	Состояние на учете в полиции, КДНиЗП	ДА
	Состояние на внутришкольном учете ("трудные")	ДА
	Дети из неполных семей, из семей после развода	ДА
	Дети из семей пьющего родителя (отца, матери)	ДА
	Дети, замеченные в употреблении алкоголя и ПАВ	ДА
	Отставание в учебе с начальных или с 5 - 7-го классов, протесты против учителей, школы	ДА
	Конфликты в классе	ДА
	Нарушение/дефицит внимания	ДА
	Гипервозбудимость/гиперактивность	ДА
	Вызывающее оппозиционное расстройство (реакции протеста, оппозиции и др.)	ДА
	Стойкое снижение самооценки, "комплекс неполноценности"	ДА
	Депрессивное расстройство поведения	ДА
	Тревожное расстройство поведения	ДА

Врач - психиатр-нарколог ______________/расшифровать ________________

Медицинский психолог ________________/расшифровать ________________

Педагог-психолог ____________________/расшифровать _________________

Индивидуальный план
совместной психологической и медико-психологической коррекции обучающегося группы риска

Наименование мероприятий психокоррекции	Сроки проведения	Исполнители
Развитие готовности к школе, коррекция педагогической запущенности
Развитие способностей в сфере деятельности, в увлечениях, хобби
Семейное консультирование; коррекция супружеских отношений родителей
Тренинг родительской компетентности (воспитательной функции) у родителей и др.
Психокоррекция синдрома гиперактивности и дефицита внимания (СДВГ), астенического синдрома
Психокоррекция эмоциональных расстройств (фобий, депрессии)
Психокоррекция характерологических расстройств (акцентуации, психопатии, др.)
Психокоррекция сферы общения (тренинг общения)
Психодиагностика и оценка эффективности проведенной психокоррекции
Психокоррекция в других направлениях (впечатать)

Педагог-психолог __________________/Расшифровка фамилии _____________

Врач - психиатр-нарколог _____________/Расшифровка фамилии ___________

Медицинский психолог ________________/Расшифровка фамилии _________

С типовым планом профилактической работы ознакомлен и согласен:

Обучающийся _____________________________________

подпись _____________________ "_____" ___________ 202___ г.

Родитель/законный представитель _________________________

подпись _____________________ "_____" ___________ 202___ г.