Приложение N 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в акте освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 об исправлении допущенных опечаток и ошибок в акте освидетельствования

   проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта

     индивидуального жилищного строительства с привлечением средств

               материнского (семейного) капитала

                                                   "__" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

       (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

     Прошу исправить допущенную опечатку/ошибку в уведомлении.

+-----+-----------------------------------------------------------------+

|  1  |Сведения о владельце сертификата материнского (семейного )       |

|     |капитала                                                         |

+-----+---------------------------------+-------------------------------+

|1.1. |Фамилия                          |                               |

+-----+---------------------------------+-------------------------------+

|1.2. |Имя                              |                               |

+-----+---------------------------------+-------------------------------+

|1.3. |Отчество (при наличии)           |                               |

+-----+---------------------------------+-------------------------------+

| 2.  |Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) |

|     |капитал                                                          |

+-----+---------------------------------+-------------------------------+

|2.1. |Серия и номер                    |                               |

+-----+---------------------------------+-------------------------------+

|2.2. |Дата выдачи                      |                               |

+-----+---------------------------------+-------------------------------+

|2.3. |Наименование территориального    |                               |

|     |органа Пенсионного фонда         |                               |

|     |Российской Федерации             |                               |

+-----+---------------------------------+-------------------------------+

| 3.  |Сведения о земельном участке                                     |

+-----+---------------------------------+-------------------------------+

|3.1. |Кадастровый номер земельного     |                               |

|     |участка                          |                               |

+-----+---------------------------------+-------------------------------+

|3.2. |Адрес земельного участка         |                               |

+-----+---------------------------------+-------------------------------+

     2. Сведения о выданном акте, содержащем опечатку/ошибку

+-----+-------------------------------+---------------+-----------------+

|  N  |  Орган, выдавший уведомление  |Номер документа| Дата документа  |

+-----+-------------------------------+---------------+-----------------+

|     |                               |               |                 |

+-----+-------------------------------+---------------+-----------------+

     3. Обоснование для внесения исправлений в акт

+-----+---------------+------------------+------------------------------+

|  N  |    Данные     |Данные (сведения),|   Обоснование с указанием    |

|     |  (сведения),  |которые необходимо|  реквизита (-ов) документа   |

|     |  указанные в  |  указать в акте  |   (-ов), документации, на    |

|     |  уведомлении  |                  |основании которых принималось |

|     |               |                  |    решение о выдаче акта     |

+-----+---------------+------------------+------------------------------+

|     |               |                  |                              |

+-----+---------------+------------------+------------------------------+

Приложение: _____________________________________________________________

+---------------------------------------------------------+-------------+

|Номер телефона и адрес электронной почты для связи: в    |             |

|форме электронного документа в Личный кабинет в          |             |

|федеральной государственной информационной системе       |             |

|"Единый портал государственных и муниципальных услуг     |             |

|(функций)" /на региональном портале государственных и    |             |

|муниципальных услуг                                      |             |

+---------------------------------------------------------+-------------+

|выдать на бумажном носителе при личном обращении в       |             |

|уполномоченный орган государственной власти, орган       |             |

|местного самоуправления либо в многофункциональный центр |             |

|предоставления государственных и муниципальных услуг,    |             |

|расположенном по адресу:                                 |             |

+---------------------------------------------------------+-------------+

|направить на бумажном носителе на почтовый адрес:        |             |

+---------------------------------------------------------+-------------+

|Указывается один из перечисленных способов               |             |

+---------------------------------------------------------+-------------+

Настоящим заявлением, я ____________________________________ даю согласие

на обработку персональных данных.

                              ____________ ______________________________

                                (подпись)     (фамилия, имя, отчество)