Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                                                                    ФОРМА

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче дубликата акта освидетельствования проведения основных работ

    по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

  строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

                                                  "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

       (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

+-----+-----------------------------------------------------------------+

|  1  |Сведения о владельце сертификата материнского (семейного )       |

|     |капитала                                                         |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|1.1. |Фамилия                            |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|1.2. |Имя                                |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|1.3. |Отчество (при наличии)             |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

| 2.  |Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) |

|     |капитал                                                          |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|2.1. |Серия и номер                      |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|2.2. |Дата выдачи                        |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|2.3. |Наименование территориального      |                             |

|     |органа Пенсионного фонда Российской|                             |

|     |Федерации                          |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

| 3.  |Сведения о земельном участке                                     |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|3.1. |Кадастровый номер земельного       |                             |

|     |участка                            |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|3.2. |Адрес земельного участка           |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

     2. Сведения о выданном уведомлении

+-----+-------------------------------+---------------+-----------------+

|  N  |      Орган, выдавший акт      |Номер документа| Дата документа  |

+-----+-------------------------------+---------------+-----------------+

|     |                               |               |                 |

+-----+-------------------------------+---------------+-----------------+

Прошу выдать дубликат уведомления

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

+--------------------------------------------------------+--------------+

|направить в форме электронного документа в Личный       |              |

|кабинет в федеральной государственной информационной    |              |

|системе "Единый портал государственных и муниципальных  |              |

|услуг (функций)" / на региональном портале              |              |

|государственных и муниципальных услуг                   |              |

+--------------------------------------------------------+--------------+

|выдать на бумажном носителе при личном обращении в      |              |

|уполномоченный орган государственной власти, орган      |              |

|местного самоуправления либо в многофункциональный центр|              |

|предоставления государственных и муниципальных услуг    |              |

|расположенном по адресу:                                |              |

+--------------------------------------------------------+--------------+

|направить на бумажном носителе на почтовый адрес:       |              |

+--------------------------------------------------------+--------------+

|Указывается один из перечисленных способов              |              |

+--------------------------------------------------------+--------------+

_________________ _______________ _______________________________________

   (должность)       (подпись)             (фамилия, имя, отчество)