Приложение 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                          В _____________________________________________

                          _______________________________________________

                           (наименование органа местного самоуправления

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                     муниципального образования)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                ИНН; юридический и почтовый адреса;

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                     ФИО руководителя; телефон)

                                  Заявление

           о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                         (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

  субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство и

________________________________________ жилого помещения, занимаемого на

 перепланировку - нужное указать)

основании _______________________________________________________________

              (права собственности, договора найма, договора аренды -

                                  нужное указать)

_________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)   переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ____________ 20__ г.

по "__" ____________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по _________

часов в _____________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" ________________ 20___ г.

N ________________:

+-----+----------------+----------------------+---------+---------------+

|N п/п| Фамилия, имя,  |      Документ,       |Подпись  |   Отметка о   |

|     |    отчество    |    удостоверяющий    |<*>      | нотариальном  |

|     |                |   личность (серия,   |         |   заверении   |

|     |                |  номер, кем и когда  |         | подписей лиц  |

|     |                |        выдан)        |         |               |

+-----+----------------+----------------------+---------+---------------+

|  1  |       2        |          3           |    4    |       5       |

+-----+----------------+----------------------+---------+---------------+

|     |                |                      |         |               |

+-----+----------------+----------------------+---------+---------------+

|     |                |                      |         |               |

+-----+----------------+----------------------+---------+---------------+

|     |                |                      |         |               |

+-----+----------------+----------------------+---------+---------------+

|     |                |                      |         |               |

+-----+----------------+----------------------+---------+---------------+

|     |                |                      |         |               |

+-----+----------------+----------------------+---------+---------------+

______________________________

<*> Подписи ставятся в присутствии  должностного    лица,    принимающего

документы. В ином случае представляется   оформленное   в письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                           на переустраиваемое

_________________________________________________________________________

   и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или

                       нотариально заверенная копия)

_____________________________________ на ______________ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _____________________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _____________________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки    жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или

культуры) на _____________________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

___________________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление<*>:

"____" ________________ 20__ г. _____________ ___________________________

                                   (подпись      (расшифровка подписи

                                  заявителя)          заявителя)

"____" ________________ 20__ г. _____________ ___________________________

                                   (подпись      (расшифровка подписи

                                  заявителя)          заявителя)

"____" ________________ 20__ г. _____________ ___________________________

                                   (подпись      (расшифровка подписи

                                  заявителя)          заявителя)

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме        "____" __________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления    _________________________________

Выдана расписка в получении документов    "____" ________________ 20__ г.

                                          _______________________________

Расписку получил                          "____" ________________ 20__ г.

                                          _______________________________

                                                (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                                 (должность,

____________________________________________________ ____________________

 Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)      (подпись)

______________________________

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора    социального

найма заявление подписывается   нанимателем,    указанным    в договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором, при пользовании     жилым    помещением    на праве

собственности - собственником (собственниками).