Приложение 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в решении

Приложение 4
к Административному регламенту

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         об исправлении допущенных опечаток и ошибок в решении

                                                 "__" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

     Прошу исправить допущенную  опечатку/ошибку в решении о согласование

проведения     переустройства и (или)     перепланировки      помещения в

многоквартирном доме

+-----+-----------------------------------------------------------------+

|  1  |Сведения о собственнике                                          |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|1.1. |Фамилия                            |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|1.2. |Имя                                |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|1.3. |Отчество (при наличии)             |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

| 2.  |Сведения помещении                                               |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|2.1. |Кадастровый номер                  |                             |

+-----+-----------------------------------+-----------------------------+

|2.2. |Адрес помещения                                                  |

+-----+-----------------------------------------------------------------+

     2. Сведения о выданном решении, содержащем опечатку/ошибку

+-----+-------------------------------+---------------+-----------------+

|  N  |    Орган, выдавший решение    |Номер документа| Дата документа  |

+-----+-------------------------------+---------------+-----------------+

|     |                               |               |                 |

+-----+-------------------------------+---------------+-----------------+

     3. Обоснование для внесения исправлений в уведомление

+-----+---------------+------------------+------------------------------+

|  N  |    Данные     |Данные (сведения),|   Обоснование с указанием    |

|     |  (сведения),  |которые необходимо|  реквизита (-ов) документа   |

|     |  указанные в  |указать в решении |   (-ов), документации, на    |

|     |    решении    |                  |основании которых принималось |

|     |               |                  |   решение о выдаче решения   |

+-----+---------------+------------------+------------------------------+

|     |               |                  |                              |

+-----+---------------+------------------+------------------------------+

Приложение: _____________________________________________________________

+---------------------------------------------------------+-------------+

|Номер телефона и адрес электронной почты для связи: в    |             |

|форме электронного документа в Личный кабинет в          |             |

|федеральной государственной информационной системе       |             |

|"Единый портал государственных и муниципальных услуг     |             |

|(функций)" /на региональном портале государственных и    |             |

|муниципальных услуг                                      |             |

+---------------------------------------------------------+-------------+

|выдать на бумажном носителе при личном обращении в       |             |

|уполномоченный орган государственной власти, орган       |             |

|местного самоуправления либо в многофункциональный центр |             |

|предоставления государственных и муниципальных услуг,    |             |

|расположенном по адресу:                                 |             |

+---------------------------------------------------------+-------------+

|направить на бумажном носителе на почтовый адрес:        |             |

+---------------------------------------------------------+-------------+

|Указывается один из перечисленных способов               |             |

+---------------------------------------------------------+-------------+

Настоящим заявлением, я ____________________________________ даю согласие

на обработку персональных данных.

                               ____________ _____________________________

                                 (подпись)     (фамилия, имя, отчество)