Приложение 6. Заявление о выдачи дубликата решения о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение 6
к Административному регламенту по предоставлению
администрацией Усть-Джегутинского муниципального
района муниципальной услуги

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдачи дубликата решения о переводе жилого помещения в нежилое

             помещение и нежилого помещения в жилое помещение

                                                   "__" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления,

                                организации)

     Прошу  Вас  выдать  дубликат  решения  о переводе жилого помещения в

нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

                      1. Сведения о собственнике

+-------+----------------------------------------+----------------------+

| 1.1.  |Сведения о физическом лице, в случае    |                      |

|       |если собственником является физическое  |                      |

|       |лицо:                                   |                      |

+-------+----------------------------------------+----------------------+

|1.1.1. |Фамилия, имя, отчество (при наличии)    |                      |

+-------+----------------------------------------+----------------------+

|1.1.2. |Реквизиты документа, удостоверяющего    |                      |

|       |личность (не указываются в случае, если |                      |

|       |застройщик является индивидуальным      |                      |

|       |предпринимателем)                       |                      |

+-------+----------------------------------------+----------------------+

|   2   |Основной государственный регистрационный|                      |

|       |номер индивидуального предпринимателя   |                      |

+-------+----------------------------------------+----------------------+

| 1.2.  |Сведения о юридическом лице:            |                      |

+-------+----------------------------------------+----------------------+

|1.2.1. |Полное наименование                     |                      |

+-------+----------------------------------------+----------------------+

|1.2.2. |Основной государственный регистрационный|                      |

|       |номер                                   |                      |

+-------+----------------------------------------+----------------------+

|1.2.3. |Идентификационный номер                 |                      |

|       |налогоплательщика - юридического лица   |                      |

+-------+----------------------------------------+----------------------+

 2. Сведения о решении о переводе жилого помещения в нежилое помещение

                и нежилого помещения в жилое помещение

+------+-----------------------------------+--------------+-------------+

|  N   |Орган (организация), выдавший (-ая)|    Номер     |    Дата     |

|      |              решение              |  документа   |  документа  |

+------+-----------------------------------+--------------+-------------+

|      |                                   |              |             |

+------+-----------------------------------+--------------+-------------+

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

Результат предоставления услуги прошу:

+------------------------------------------------------------+----------+

|направить в форме электронного документа в личный кабинет в |          |

|федеральной государственной информационной системе "Единый  |          |

|портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на |          |

|региональном портале государственных и муниципальных услуг  |          |

+------------------------------------------------------------+----------+

|выдать на бумажном носителе при личном обращении в          |    +     |

|уполномоченный орган государственной власти, орган местного |          |

|самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр|          |

|предоставления государственных и муниципальных услуг,       |          |

|расположенный по адресу:                                    |          |

+------------------------------------------------------------+----------+

|направить на бумажном носителе на почтовый адрес:           |          |

+------------------------------------------------------------+----------+

|направить в форме электронного документа в личный кабинет в |          |

|единой информационной системе жилищного строительства       |          |

+------------------------------------------------------------+----------+

Даю согласие на обработку персональных данных

                              ______________ ____________________________